实时三维超声在不孕症患者输卵管通畅性诊断中的应用

冯 峥

(平顶山市妇幼保健院彩超室，河南 平顶山 467000)

不孕症在20岁以上各年龄段女性中发病率可达到5%以上[1]。该病的发病机制暂未明确，但与子宫、卵巢、输卵管的功能密切相关，其中输卵管阻塞是不孕症的主要病因之一[2]。临床需实施有效检查，以明确患者输卵管通畅性，制定合理的治疗方案。超声检查具有无创、诊断迅速等优势，实时三维超声在常规超声基础上进行改良，可对输卵管通畅性进行评估。鉴于此，本研究回顾性分析70例不孕症患者的临床资料，进一步探讨实时三维超声在不孕症患者输卵管通畅性诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

平顶山市妇幼保健院2018年1月至2019年1月收治的70例不孕症患者，年龄23～48岁，平均(28.32±5.36)岁；不孕病程1～3年，平均(2.18±0.67)年；BMI 18～21 kg·m-2，平均(19.34±0.91)kg·m-2；原发性不孕28例，继发性不孕42例。

1.2 病例选择标准

1)纳入标准：①患者性生活正常，与配偶同居1年以上，无避孕措施，未能正常受孕；②经B超检查排卵正常，患者有生育要求。

2)排除标准：①合并男性不育者；②合并生殖器急性炎症者；③合并子宫脱垂者；④合并严重盆腔粘连。

1.3 超声检查及通染试验

1.3.1 实时三维超声检查

检查前指导患者排空膀胱及直肠。于月经干净后3～7 d实施阴道实时三维超声诊断，检查过程指导患者进行瓦氏动作，即深吸一口气，紧闭声门，用力作呼气和排便动作，抑制肛门括约肌收缩，持续5 s，收集患者静息及最大瓦式状态下的图像。采用美国GE公司生产的Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头为RAB4-8L三维凸阵，频率4.0～8.0 MHz。患者取膀胱截石位，将探头涂抹耦合剂，置于患者腹部及会阴部，进行二维超声常规探查，观察患者盆腔子宫、双侧卵巢及输卵管有无病变情况，获得盆底正中矢状切面图。启动三维能量多普勒模式，探头套上避孕套，将探头缓慢置入阴道内，多方位探查患者盆腔情况，观察子宫、双侧卵巢及输卵管空间位置及病变情况。将探头调至子宫横断面，将待观察区(双侧输卵管)置于容积框内，连接双腔导管接口，向该部位缓慢注射20 mL造影剂混悬剂，观察造影剂经输卵管远端流出情况及输卵管各段充盈情况。运用三维成像后台处理工具处理图像，处理后的图像交由2名以上高资历专科医生审阅，评估患者输卵管通畅性。见封四图1—2。

1.3.2 腹腔镜下通染试验

70例不孕症患者均行腹腔镜输卵管术，术中向双腔管推注亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司)，以输卵管远端有亚甲蓝流出为输卵管通畅。若推注过程受到明显阻力，充盈速度较慢，判定为输卵管通而不畅；若推注过程受到严重阻力，不能充盈，未见亚甲蓝流出，判定为输卵管阻塞。

1.4 评价指标

1)分析实时三维超声与腹腔镜下通染试验的诊断价值。2)比较患者静息及瓦式状态下的图像质量及鉴别价值。1分代表盆底图像质量差，各解剖结构显示不清；2分代表盆底图像质量一般，各解剖结构显示一般；3分代表盆底图像质量好，各解剖结构显示清晰[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0软件处理数据，计量资料的比较用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实时三维超声的诊断结果

经术中腹腔镜下通染试验证实，70例不孕症患者中，有66例输卵管不通畅患者，有4例输卵管通畅患者；经实时三维超声检查显示，70例不孕症患者中，有67例输卵管不通畅患者，有3例输卵管通畅患者，诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.97%(64/66)、75.00%(3/4)、92.86%(65/70)、95.52%(64/67)、33.33%(1/3)。见表1。

表1 实时三维超声诊断结果与术中腹腔镜下通染试验结果对比 例

2.2 图像质量及鉴别价值

70例患者静息状态时三维超声图像质量评分为(2.23±0.28)分，最大瓦式状态时三维超声图像质量评分为(2.24±0.37)分，最大瓦式状态时三维超声图像质量评分与静息状态时比较，差异无统计学意义(t=0.930，P=0.356)。

3 讨论

不孕症对孕龄期妇女身心均有严重危害，其发病机制暂未明确，病因复杂，可能与先天缺陷及后天因素有关。输卵管阻塞在不孕症中较为常见，提示患者可能存在输卵管积水、输卵管炎症、输卵管扭转等，通常需要实施手术治疗[4]。而术前检查工作对制定手术方案具有重要意义。

既往临床采用输卵管通液术检测输卵管通畅性，诊断效能较高，可有效鉴别输卵管有无阻塞，但该方法主要依靠推注液体时阻力大小判断病情，难以准确评估输卵管阻塞位置及阻塞程度，且操作较为复杂，检查结果易受检查者经验影响[5-6]。采用影像学检查对评估患者输卵管阻塞情况有重要意义。目前临床可根据患者症状结合影像学检查方法初步判断患者有无盆腔病变，超声检查是近年来常用的检查方法，其收费低廉、无创、无放射性，被患者广泛接受。但常规超声仍无法判断输卵管阻塞程度，难以对患者进行针对性治疗。传统的二维超声为经腹部及经会阴部检查，成像有限，且受患者脂肪层影响，对肥胖患者进行检查时，往往难以准确诊断。三维超声在二维超声基础上进行改良，提供轴平面图像，更利于全面、动态的观察输卵管阻塞情况，诊断效能更高，诊断准确度高。通过输注造影剂判断输卵管通畅度，且造影剂显影时间长，有助于判断阻塞及扭曲部位、程度，可减小检查者主观判断对检查结果的影响，对制定针对性的手术方案具有重要意义[4，8]。而在实施超声检查中，通过指导患者进行瓦氏动作，可提高图像质量。

本研究结果显示，实时三维超声的诊断准确度高，图像质量高，最大瓦式状态时与静息状态时三维超声图像质量评分相当。提示实时三维超声评估不孕症患者输卵管通畅性具有较高价值，静息及最大瓦式状态时图像质量均较好，可获得高质量盆腔图像，有效判断不孕症患者的输卵管通畅性，为手术治疗提供指导意见。但三维超声检查结果仍可出现与腹腔镜下通染试验不符合的现象。主要原因在于，行三维超声检查时，检查结果受医师手法及主观判断影响，医师应根据患者情况选择设备参数，创造良好的造影成像条件，检查中还需调整切面。且检查中应用造影剂，造影剂稳定性差，气泡较大，可造成输卵管显示不清晰，且因造影剂对黏膜有一定刺激，可影响患者检查配合度，易造成误诊和漏诊。此外，患者卵巢位置过低、过高，可超过探头探查范围，从而影响成像，造成诊断结果存在误差。

综上所述，采用实时三维超声评估不孕症患者输卵管通畅性具有较高价值，静息及最大瓦式状态时图像质量均较好，可获得高质量盆腔图像，有效判断不孕症患者的输卵管通畅性，为手术治疗提供指导意见。