吻合器痔上黏膜环切术、选择性痔上黏膜吻合术联合外剥内扎术治疗Ⅲ—Ⅳ度混合痔

杜哲明，游欣灵，占园娇，邓 莉

(1.武警江西省总队医院外一科，南昌 330030； 2.鄱阳县人民医院手术室，江西 鄱阳 333100； 3.南昌市第三医院医务科，南昌 330006)

痔病发病约占肛门直肠疾病的87.25%，是肛肠外科的多发病、常见病，临床表现主要为肛周坠胀、疼痛、出血或嵌顿，严重影响患者的生活质量[1]。目前多认为痔是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，手术是治疗痔病的重要手段之一[2]。现临床上治疗痔病的手术多样化，每种术式均有各自的适应证。本研究探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、外剥内扎术(M-M)、PPH+M-M和选择性痔上黏膜吻合术(TST)+M-M等4种不同术式对中重度混合痔的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月在武警江西总队医院住院治疗的120例Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者为研究对象，按手术方式的不同分为PPH组、M-M组、PPH+M-M组和TST+M-M组，每组30例。PPH组男17例，女13例；年龄24～64岁，平均(43.21±8.11)岁；病程1.2～16.2年，平均(6.01±2.37)年；疾病分度为Ⅲ度21例，Ⅳ度9例。M-M组男19例，女11例；年龄26～63岁，平均(44.07±8.37)岁；病程1.6～18.0年，平均(6.14±2.05)年；疾病分度为Ⅲ度23例，Ⅳ度7例。PPH+M-M组男16例，女14例；年龄23～64岁，平均(44.39±7.92)岁；病程1.9～17.4年，平均(6.17±2.27)年；疾病分度为Ⅲ度22例，Ⅳ度8例。TST+M-M组男18例，女12例；年龄26～63岁，平均(42.96±8.03)岁；病程1.8～18.2年，平均(6.20±2.09)年；疾病分度为Ⅲ度24例，Ⅳ度6例。4组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

纳入标准：年龄18～65岁；符合混合痔的诊断标准，临床分度为Ⅲ—Ⅳ度；痔核为非环形脱出；保守治疗效果差，需手术治疗；肛门无明显畸形及狭窄；患者知情同意。

排除标准：痔核为环状脱垂；合并有直肠前突、直肠黏膜脱垂等出口梗阻型便秘；合并其他严重原发性疾病，无法接受手术治疗；妊娠期或月经期女性。

1.3 手术方法

所有患者术前均常规灌肠，采用折刀位，行椎管内麻醉。

1)PPH组：患者实施PPH治疗，采用肛管扩张器充分扩肛，拔出内筒固定于肛门，在距齿状线上3～4 cm的直肠黏膜处，采用2-0可吸收缝线顺时针方向沿黏膜下层行荷包缝合或行降落伞式缝合。置入吻合器，张开吻合器置于直肠荷包缝合线的远侧，两线钳夹牵引，同时旋紧吻合器，完成切割和吻合，保持20 s后取出吻合器。观察吻合口是否完全以及有无出血，确定无误后用可吸收线行“8”字缝扎，手术结束。

2)M-M组：患者实施M-M治疗，围绕外痔核以电刀作“V”形放射状切口，钝性剥离外痔，充分剥离皮下曲张静脉丛及结缔组织，以中弯钳夹住内痔基底部，7号丝线“回”字缝扎，剪去全部外痔核及部分内痔，修剪切口止血，术毕敷料外覆伤口。

3)PPH+M-M组：患者实施PPH联合M-M治疗，其中PPH手术操作同PPH组，取出吻合器后，以组织钳夹起剩余外痔部分皮肤，围绕外痔核以电刀作“V”形放射状切口，钝性剥离+锐性切除外痔。

4)TST+M-M组：患者实施TST联合M-M治疗，扩肛后插入合适的肛门镜，拔出内芯并固定肛门镜，充分显露痔上黏膜，在齿状线上3～4 cm采用2-0可吸收线进行分段荷包缝合，再参照PPH完成黏膜环形切闭、外痔处理，取出吻合器后以组织钳夹起剩余外痔部分皮肤，围绕外痔核以电刀作“V”形放射状切口，钝性剥离+锐性切除外痔。

1.4 观察指标

1)手术情况：包括手术时间、术中出血量、创面愈合时间以及住院时间。

2)手术并发症发生情况：包括术后出血、尿潴留和水肿等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 4组患者手术情况比较

各组间手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组间术中出血量、创面愈合时间以及住院时间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，其中TST+M-M组术中出血量、创面愈合时间以及住院时间均明显低于其他3组(均P<0.05)。见表1。

表1 4组患者手术情况比较

2.2 4组患者手术并发症发生情况

各组间手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；其中TST+M-M组手术并发症发生率明显低于其他3组(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者手术并发症发生情况 例

3 讨论

混合痔兼有内痔、外痔的症状，如治疗不到位，病情发展可引发脓肿、感染、坏死等严重后果。临床认为，如混合痔患者病情处于Ⅲ—Ⅳ度，手术是治疗该疾病的主要方式。目前临床对混合痔的手术方式较多，本研究比较PPH、M-M、PPH+M-M和TST+M-M等4种术式治疗混合痔的效果。

本研究结果显示，各组间手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明PPH+M-M和TST+M-M虽增加了手术操作，但并未增加手术时间。有部分研究[3]显示PPH+M-M和TST+M-M手术时间延长，经分析或因术中具体操作、术者术式的熟练程度差异所致。此外，本研究结果显示，各组间术中出血量、创面愈合时间以及住院时间比较差异有统计学意义(均P<0.05)；其中TST+M-M组术中出血量、创面愈合时间以及住院时间均明显低于其他3组(均P<0.05)。提示在术中出血量及住院时间方面，相比于其他术式，TST更具优势。分析原因，M-M创面较多，但由于痔核区血供丰富，手术操作过程中极易发生搏动而导致出血和渗血[4]。PPH虽术中采用电凝止血、“8”字缝扎止血，但术中需使用较多的钛钉，导致吻合口出血量增加。TST采用剪断黏膜桥结扎，加之术中出血点少，可有效止血，促进创面愈合[5-6]。

本研究结果显示，各组间手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中TST+M-M组手术并发症发生率明显低于其他3组(P<0.05)。经分析，M-M对机体造成的创伤较大，因此患者术后预后较差、并发症较高。PPH手术利用吻合器完成相关操作，使原本肛垫正常解剖位置得以有效恢复，但由于吻合口较低切除部分皮肤，导致术后并发症的发生[7-8]。而TST则在PPH基础上进行优化，其保留了PPH术中上提、断流的优势，同时又保留了正常组织，包括痔核间的黏膜桥及正常黏膜，从而降低术后并发症的发生[9-10]。

综上所述，TST+M-M对患者的创伤较小，可降低手术并发症发生率，改善预后，是治疗中重度痔病的一种个体化、微创化、精准化治疗方法。