终末期肾病男性精液质量及内分泌评估

刘金皓，何宗勇，温利锋，罗月湘，郭海春

(长沙市妇幼保健院生殖医学中心，长沙 410000)

对于终末期肾病(ESRD)患者，血液透析是等待肾移植之前最佳的替代治疗方法。而对于目前仅维持规律血液透析的患者，血液透析亦能延长生存年限。ESRD男性患者中部分育龄男性仍有生育的想法。本研究旨在观察ESRD男性患者的精液质量、睾丸体积及内分泌指标，评估ESRD男性患者的生育力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年12月长沙市妇幼保健院男科门诊47例ESRD男性患者为ESRD组及同期来门诊进行育前体检的60例肾功能正常男性为对照组。ESRD组年龄22～38岁，平均(28.19±3.55)岁，血液透析时间(8.81±5.26)个月。对照组年龄23～37岁，平均(28.12±2.97)岁。2组年龄对比差异无统计学意义(t=0.099，P=0.922)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

ESRD组：ESRD男性患者，肾小球滤过率(GFR)<15 mL·min-1。

对照组：肾功能正常的男性，在体检过程中未发现家族遗传性疾病，无外伤性疾病，未发现输精管、睾丸及其附睾有异常。

1.2.2 排除标准

1)染色体异常；2)精索静脉曲张；3)睾丸微石症；4)睾丸肿瘤；5)生殖道近期感染；6)极重度少弱精子症及无精子症；7)精液不液化。

1.3 检测方法

2组受检者平日均保持良好的生活作息习惯，且受检者取精时的禁欲时间均保证在2～7 d,受检者采用手淫法留取精液。精液的常规检查按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册(第5版)》[1]的标准进行。受检者将1份完整精液放在取精杯中,即刻送检,男科实验室检验师将标本收集后即刻将其放置在恒温箱中保存,待精液完全液化后完成对精液分析。前向运动精子率和精子浓度用计算机辅助精子分析(CASA)，精子畸形率用Diff-Quick染色检测，精液体积用称重法测量，睾丸体积根据B超测量的长、宽和厚径用公式计算。2组均检测精液2～3次，取最佳精液质量纳入研究。

1.4 观察指标

比较2组精液质量[包括精液体积、前向运动精子率(PR)、精子总活力、精子浓度和精子正常形态率)、内分泌指标[包括促卵泡素(FSH)、抑制素B(INHB)和睾酮(T)]及睾丸体积。

1.5 统计学方法

2 结果

ESRD组的精子浓度、PR、精子总活力和精子正常形态率明显低于对照组(均P<0.001)；ESRD组的精液体积明显低于对照组(P<0.05)。ESRD组的FSH明显高于对照组，INHB和T明显低于对照组(均P<0.001)。2组睾丸体积比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组各观察指标对比

3 讨论

既往文献[2]报道，ESRD男性精液质量可明显下降。这在本研究中得到证实，本研究结果显示ESRD组精液体积、精子浓度、精子总活力、PR和精子正常形态率均低于对照组(P<0.001或P<0.05)。精子由睾丸产生，尿毒症患者睾丸组织的病理可发生改变。PERM等[3]对8例尿毒症导致无精子或严重少精子的患者进行睾丸活检，发现3例睾丸组织精子减少，4例精子成熟阻滞，1例生精细胞缺乏。DE CELIS等[4]认为尿毒症后期通常发生睾丸萎缩，睾丸组织活检显示50%的精子发生减少。而导致睾丸病理改变的原因不明确，有报道[5]认为导致尿毒症患者精子质量和生育力下降的主要原因可能是尿毒症毒素等代谢产物直接造成睾丸组织细胞的损害，引起生精小管纤维化，直径变小以及生精细胞的减少，从而影响精子的发生和发育。虽然睾丸组织病理存在不同程度的改变，但本研究发现ESRD男性的睾丸体积与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因可能是患者出现肾功能衰竭之前，睾丸已发育成熟，且有正常的生精功能；在肾功能衰竭进展至尿毒症期，睾丸内的部分组织(如生精小管)虽发生萎缩，但睾丸的血供没有发生明显改变，故体积的变化不明显。而附睾由于其解剖特点，细针穿刺会造成损伤，从而导致医源性梗阻性无精子症，故ESRD患者的附睾病理少有研究。

目前评估男性睾丸功能的内分泌检查常用的是FSH、INHB和T。本研究检测这3项内分泌指标，部分研究结果与既往的文献报道存在差异。INHB的产生依赖于FSH的调节，在成年男性中，INHB的产生既来自于支持细胞，也来自于原始精母细胞[6]。本研究结果显示ESRD男性的FSH较对照组明显升高(P<0.001)，这与既往文献[7]报道吻合。关于尿毒症患者的INHB研究甚少，且部分报道尿毒症患者的INHB为升高而不是降低。如MITCHELL等[8]指出，慢性肾功能衰竭的青春期男孩抑制素和FSH水平大幅度升高，肾移植可部分降低其水平。抑制素与FSH分泌在移植后的青春期晚期患者中存在正相关，但没有任何证据表明抑制素与FSH分泌在正常男孩或尿毒症或移植男孩中有任何相关性。而本研究结果显示ESRD男性的INHB低于对照组(P<0.001)，可能的原因在于尿毒症本身的毒素对睾丸组织的毒性作用，导致支持细胞减少或原始精母细胞减少，最终导致INHB分泌减少，但此结论需要更多临床研究和更大样本的研究来证实。

男性血液透析患者血清T水平明显降低，游离T和总T水平下降[9-10]。本研究结果与之一致。血液透析患者抑制素与血清肌酐呈显著正相关。血清抑制素水平升高可能是由代谢清除率降低或慢性肾功能衰竭引起的睾丸功能障碍引起的，提示男性血液透析患者下丘脑-垂体-睾丸轴异常导致高促性腺功能减退[11]。

下丘脑-垂体-性腺轴的紊乱，导致信号反馈机制和激素产生的改变，已经在肾小球滤过率适度降低的患者中出现，并且随着肾功能衰竭的进展变得更加明显[12-13]。而下丘脑-垂体-性腺轴的紊乱，能导致男性内分泌功能的紊乱，导致FSH、INHB和T的异常。

对于尿毒症患者体内的毒素，VANHOLDER等[14]对90种尿毒症潴留溶质根据分子量分类：1)小分子水溶性物质45个(如BUN、SCr、UA)；2)蛋白质结合物质25个(中分子物质2个)；3)中分子物质22个。但目前并没有研究证明哪种溶质对下丘脑-垂体-性腺轴的影响大，也没有任何文献报道哪种溶质对睾丸的毒性大。而且增加透析时间和改变透析方式均没有有效提高这些毒素的清除率。任何一种过滤器都无法替代肾脏的功能。尿毒症患者存在营养不良和贫血，而营养不良主要因尿毒症疾病导致食欲下降，并且因肾脏代谢功能丧失，饮食受到严格限制，且体内毒素的累积影响吸收功能。营养不良亦可造成体内微量元素缺乏，而微量元素缺乏可导致精液质量下降。

尿毒症患者最终只能通过肾移植获得满意的生活质量，行肾移植后精液质量可恢复正常或明显改善而获得自然生育。这可能因为肾移植术后肾功能恢复，大量血液透析无法清除的溶质被清除后，解除了这些溶质的毒性作用，同时使得下丘脑-垂体-性腺轴的紊乱状态得以逆转，各项激素指标得到恢复，最终使得睾丸功能出现逆转，恢复部分或者达到正常的生精功能。尿毒症男性患者在行血液透析治疗时，生活质量不高，对生育的要求更低，故本研究的病例收集数量少。对于有生育要求的ESRD不育患者，建议直接进行辅助生殖技术助孕。