子宫奇异核平滑肌瘤中延胡索酸水合酶的表达及意义

施 凤，钱 宁，吴王飞，顾 芸

子宫奇异核平滑肌瘤(leiomyoma with bizarre nuclei, LBN)具有非典型的细胞核特征，由Bell等在1994年首先定义[1]。近年发现，部分LBN与延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)缺陷相关，有独特的形态学表现[2]。本文着重探讨FH蛋白在LBN中的表达，并结合文献比较分析FH阳性与阴性患者的临床特征及组织形态学差异。

1 材料与方法

1.1 材料收集南京市妇幼保健院2013～2019年诊断的42例LBN，分析入组LBN的形态学特征包括：细胞密度[3](低=细胞密度低于普通平滑肌瘤；中=细胞密度与普通平滑肌瘤相当；高=细胞密度与富于细胞性平滑肌瘤相当)、奇异核细胞分布[3](局灶=奇异核细胞散在分布，≤5灶/20倍物镜视野；多灶=奇异核细胞斑片状分布，>5灶/20倍物镜视野；弥漫=奇异核细胞在整个肿瘤组织内可见)、显著核仁(瘤细胞核仁明显，10倍镜清晰可见)。

1.2 免疫组化免疫组化染色采用EnVision法，所用一抗FH购自Santa Cruz公司，二抗试剂盒购自Dako公司。结果判读：肿瘤细胞胞质棕黄色颗粒状着色为阳性，胞质不着色视为阴性；并以血管内皮细胞为阳性内对照。

1.3 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。t检验分析数值变量，χ2检验、Fisher精确检验及Mann-Whitney检验用于分类变量比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征42例LBN依据FH染色结果分为两组：FH阴性组18例(18/42，42.9%)；FH阳性组24例(24/42，57.1%)(图1)。42例患者中位年龄39岁(范围24～57岁)，FH阴性组(36岁)稍小于FH阳性组(39岁)(P=0.144，表1)。约半数LBN患者无明显不适，因B超发现肿瘤就诊；两组有症状患者以月经改变多见，其次为尿频及盆腔不适等。所有患者否认肾脏肿瘤、皮肤平滑肌瘤病史及家族史。

①A①B②A②B②C②D

2.2 眼观两组LBN一半以上瘤结节为多发(≥2个)。肿瘤最大径1.3～12 cm，平均5.6 cm，FH阴性组(6.8 cm)略大于FH阳性组(5.0 cm)(P=0.259)。肿瘤切面观相似，呈编织状或漩涡状。色灰白(25例)、灰黄(16例)或粉红(1例)；质地韧(27例)、质中偏软(14例)，明显水肿样变性(1例)；未见出血及坏死。

2.3 镜检肿瘤边界光滑，无浸润。奇异细胞体积大，核圆形、空亮、核仁显著；亦可不规则、形状怪异，深染污秽(图2A、B)。两组LBN中，50%病例肿瘤细胞密度中等，瘤内奇异核细胞多为多灶性分布。与FH阳性组相比，显著嗜酸性核仁、核仁周围空晕、细胞质内嗜酸性小球以及鹿角形血管更常见于FH阴性组(P均≤0.001，图2C、D)。两组肿瘤均见间质水肿，1例(1/18，5.6%)FH阴性LBN间质显著水肿，形成所谓的“肺泡样水肿”。血管旁淋巴浸润少见，FH阴性和阳性组各3例。1例(1/24，4.2%)FH阳性LBN见神经鞘瘤样结构，而FH阴性LBN未见此结构。所有病例肿瘤胞质嗜酸性纤维丝样，核分裂少见，无肿瘤性坏死(表1)。

表1 子宫奇异核平滑肌瘤患者临床病理资料[n(%)]

2.4 随访42例患者随访6～76个月，均存活。其中5例(5/42，11.9%)B超提示肿瘤复发，但无转移。FH阴性LBN患者复发2例(2/18，11.1%)，肌瘤旋切术及挖出术各1例。FH阳性患者复发3例(3/24，12.5%)，1例为肌瘤挖出术，2例为肌瘤旋切术。两组患者复发率差异无统计学意义。

3 讨论

LBN被认为具有形态学及分子遗传异质性。Ubago等[4]首先描述了两种基于核特征的LBN亚型：Ⅰ型细胞核圆而规则，核膜清晰光滑，核仁大而显著，伴核仁周围空晕及开放、粗糙的染色质；Ⅱ型以其细长或纺锤状核为特征，核膜不规则，核仁针尖状或无，伴深染、污秽的染色质。两型LBN可能有不同的致瘤途径：Ⅰ型肿瘤与FH突变有关，而Ⅱ型则起源于普通子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma, ULM)。

FH是一种抑癌基因，胚系及散发性体系突变导致相同的形态学及免疫表型改变[5]。遗传性平滑肌瘤病-肾细胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)综合征与FH胚系突变相关。此类患者易患皮肤平滑肌瘤、ULM及侵袭性肾癌，其中女性患者确诊ULM的年龄明显低于肾癌[5]。HLRCC综合征背景下的ULM表现出独特的组织学特征，可称为具有FH突变的平滑肌瘤(smooth tumors with features of fumarate hydratase alteration, SMT-FH)，而SMT-FH与LBN存在形态学交叉。近5年的研究表明，37.3%～62%的LBN可见FH异常表达[1,3,6]，本组LBN中FH的失表达率为42.9%。因此，仔细评估LBN的临床病理学特征，可能有助于SMT-FH的识别，以便患者及家庭成员从遗传咨询中获益。

LBN好发于中年女性，临床表现与肿瘤发生部位及大小相关，常表现为经期改变、尿频、盆腔疼痛或坠胀等。部分患者也可无明显不适，仅在超声检查时偶然发现。瘤结节以多发常见，肿瘤最大径多在10 cm以下[7]。宏观特征上与传统ULM并无区别。

两组LBN有共同的组织学表现：边界无浸润、肿瘤细胞密度中等丰富、奇异核细胞倾向于多灶性分布及核分裂少见。这些与Gregová等[3]的发现一致。本组中FH阴性LBN表现出更多的鹿角形血管、细胞质内嗜酸性小球、显著嗜酸性核仁及核仁周围空晕，与SMT-FH的部分特征相同。不同的是，间质水肿在两组肿瘤中均可见，且“肺泡样水肿”仅见于5.6%FH阴性LBN，这与Bennett等[8]报道68.8%的高比率不同。此外，本组还观察到纤维丝样胞质是平滑肌源性肿瘤的共有特征，存在于所有病例中。而LBN中血管旁淋巴细胞浸润及神经鞘瘤样结构少见。

目前，LBN的最佳治疗方案仍未确定。国外大多数患者接受子宫切除术，但尚无肌瘤切除术患者的大宗随访资料[7]。尽管LBN的奇异核令人担忧，但未见死亡病例的报道。文献报道LBN复发率为0～42%不等[3,9-10]。本组5例(11.9%)复发，与文献报道一致。

总之，LBN是具有异质性的良性ULM，其中包含了部分SMT-FH特征。识别SMT-FH对筛查HLRCC综合征具有重要意义，当遇到具有显著嗜酸性核仁、核仁周围空晕、细胞质内嗜酸性小球及鹿角形血管等典型形态学特点的LBN且FH蛋白表达缺失的患者，应建议其行FH胚系突变检测以除外HLRCC综合征。