持续气道正压对机械通气患者锁骨下静脉横截面积和锁骨下静脉/胸膜间距的影响

徐俏 秦金玲 叶思琦 蒋婧妍 凌家辉

锁骨下静脉（SCV）是常用的中心静脉穿刺入路之一。与颈内静脉（I JV）相比，SCV距离胸膜较近，故行SCV穿刺置管时存在更高的气胸风险［1-2］。研究表明［3-5］，较大的静脉横截面积有利于提高静脉穿刺置管的成功率。对于全身麻醉气管插管患者，胸内正压能够增加I JV从而有利于提高I JV穿刺置管的成功率［3-5］。但是，胸内正压对锁骨下静脉CSA以及锁骨下静脉/胸膜间距（Dscv-pleura）产生何种影响，尚不清楚。本研究通过对机械通气患者实施持续气道正压以实现胸内正压，拟观察其对CSA和Dscv-pleura的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获宁波大学附属人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。采用随机试验设计，选择2018年10～12月择期手术患者35例，其中男20例，女15例；年龄20～60岁，平均（46.2±14.2）岁；平均身高（165.4±8.9）cm；平均体质量（66.1±12.7）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级I或II级，身体质量指数（BMI）＜30kg/m2。排除标准：言语沟通不畅者、气胸和肺大疱、阻塞性肺疾病、胸部手术或外伤史、近期SCV穿刺置管史的患者。

1.2 方法 患者禁食、禁饮8h。入室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，麻醉诱导前静脉快速输注乳酸钠林格氏液500ml。以咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气［潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1∶2，吸入氧浓度（FiO2）100%］。气管插管后5min，于呼气末采集患者右侧锁骨下静脉图像（N组）并固定超声探头位置。胸内正压的实施：将麻醉机调节为手动通气模式并使呼吸机停止机械通气，通过调节限压阀使气道压力维持在20cm H2O，1min后在固定位置再次采集超声图像（I组）。图像采集完毕后，恢复机械通气。当平均动脉压（MAP）较诱导前降低30%时，给予麻黄碱5mg；当心率＜45次/分时，予阿托品0.5mg。

1.3 观察指标 患者气管插管完成后，取平卧位，头部保持中立，两侧肩胛骨下方垫薄枕，双上肢自然伸直，将高频线阵超声探头（索诺声公司，美国）于血管短轴方向垂直皮肤置于右侧锁骨中点下方，获取清晰的超声图像（包括锁骨下动脉、静脉、胸膜、肺），并用超声仪内置软件测量CSA和Dscv-pleura，参照先前文献［3-4］，定义CSA和Dscv-pleura改变＞15%为有临床意义。所有超声图像采集由同一位医师操作进行。所有图像采集过程中保持探头固定于同一位置。通气状态下图像采集的时间点为呼气末。

1.4 统计学分析 采用GraphPad Prism 7统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与N组比较，I组患者SCV的CSA显著增加（t=3.636，P＜0.001），增加幅度为16.1%，有临床意义。与N组相比，I组患者Dscv-pleura显著减小（t=2.506，P＜0.05），增加幅度为11.2%，无临床意义。

表2 锁骨下静脉CSA和SCV/胸膜距离情况（n=35，

表2 锁骨下静脉CSA和SCV/胸膜距离情况（n=35，

组别 CSA（cm2） Dscv-pleura（cm）N 组 0.89 ± 0.15 0.74± 0.15 I组 1.03 ± 0.14 0.66 ± 0.16 t值 3.636 2.506 P值 ＜0.001 ＜0.05

3 讨论

与IJV、股静脉入路相比，SCV入路具有更低的感染发生率，更高的舒适性以及易护理等优势，故广泛应用于大手术、重症监护及需长期留置输液的患者［1-2］。先前研究表明，较大的静脉CSA有利于提高中心静脉穿刺置管的成功率［4-5］。本研究采用手控呼吸模式下维持气道正压，以实现胸内正压，结果提示气道正压能够使锁骨下静脉CSA增加16.1%。但是此种程度的CSA改变幅度远低于Zhou等［6］研究中IJV的增加幅度62%，这可能与IJV、SCV的解剖位置差异性有关：IJV位置表浅且不固定，有更大的伸缩性，容易受外力影响而变形；SCV位置较深且固定，位于神经血管束内，扩张SCV需要各大程度的“外力”来克服其相对有限的伸缩性。

虽然SCV留置中心静脉导管有诸多的优势，但其较大的气胸风险使得SCV穿刺需要谨慎进行［7］。在超声实时引导下，应该清晰显现锁骨下动脉、静脉、胸膜、肺的图像，以最大程度的预防穿刺针刺破胸膜。本研究同时观察了气道正压下锁骨下静脉与胸膜间距的变化，结果显示虽然气道正压显著缩小了Dscv-pleura，但并无临床意义（＜15%）。

Zhou等［6］研究观察了四个不同压力水平的持续气道正压对机械通气患者IJV置管成功率的影响，结果提示20cm H2O为最合适的压力水平。在该压力下，CVP和IJV的横截面积显著增加，而血流动力学始终保持稳定。因此，本研究选择20cm H2O的气道压力维持胸内正压。在此压力下，本研究中无患者需要血管活性药干预，血流动力学始终保持稳定。

本研究主要存在以下不足：（1）只观察了20cm H2O压力下SCV的CSA和Dscv-pleura变化；（2）未进行实际穿刺，未能评估穿刺成功率的影响。

综上所述，20cm H2O的持续气道正压增加锁骨下静脉CSA，同时对锁骨下静脉和胸膜间距无显著影响。