外伤性低颅压综合症的临床特征及影响因素logistic回归分析

陈昶春，柯志通，钟晖东

广东医科大学附属第二医院神经外科，广东 湛江 524000

颅内压过低是引起慢性头痛的主要原因，虽然病因仍有争议，但大多学者认为造成颅内低压的主要原因是颅脑外伤后引起继发性的休克、脑脊液漏、严重脱水、呼吸衰竭、低血钠症、以及腰穿或手术过程中导致脑脊液流失过多等多种因素［1-2］。本研究通过回顾性分析2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民医院神经外科颅脑外伤患者，以探讨外伤性低颅压综合症的临床特征及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民医院神经外科收入院的169 例颅脑外伤患者，其中男性127 例，女性42 例，年龄18～69 岁，平均年龄（38.5±23.9）岁。受伤方式：86 例为车祸伤，45 例为跌坠伤，28 例为击打伤。入院时GCS 评分：13～15 分78 例；9～12 分54 例；1≤8 分37 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）入院原因为颅脑外伤；（3）病例资料保存完整者。排除标准：（1）伴有颅内肿瘤者；（2）患者严重肝、肾及血液系统疾病者；（3）没有进行腰椎穿刺测压者。

患者入院后均行头颅CT 检查，其中49 例诊断为单纯性颅底骨折伴有脑脊液漏，56例诊断为颅底骨折脑脊液漏伴有脑挫裂伤，37 例诊断为蛛网膜下腔出血伴有脑挫裂伤，15 例诊断为颅内血肿，21 例为重度开放性颅脑损伤；13 例诊断为脑震荡。在169 例患者中因多发性损伤而导致休克者39 例，上述诊断均通过临床表现、CT 影像学检查以及腰椎穿刺测压等方式确定［3］。根据CT 影像学和腰椎穿刺测压结果，分为低颅压综合症组和非低颅压综合症组，分析两组的临床特征及影响因素。

1.2 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，比较用χ2检验；多因素logistic 回归模型筛选影响低颅压综合症的危险因素，纳入标准0.10，剔除标准0.05，逐步后退法；相关分析采用Pearson 检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

在169 例患者中，有39 例经CT 影像学及腰椎穿刺测压明确诊断为外伤性低颅压综合症，低颅压综合症发生率为23.08%，其中22 例表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、厌食和乏力等，11 例表现为嗜睡、表情淡漠、反应迟钝等，6 例表现为血压偏低、脉搏细数。体位改变与头痛之间有显著相关性，当平卧位或低头时头痛症状减轻或消失，当直立位或抬头时头痛症状加重。

2.2 治疗及预后

对于出现低颅压综合症患者，均采用头低脚高体位，通过大量静脉滴注液体补充血容量，改善水电解质平衡紊乱，并及时纠正休克，处理脑脊液漏，采用腰穿注入0.9% NaCl 溶液等治疗措施，在4～15 d 内有33 例外伤性低颅压综合症患者临床症状得到缓解，经腰穿复查颅内压恢复正常，6例因伤性过重死亡。

2.3 外伤性低颅压综合症与非低颅压综合症相关危险因素分析

入院后24 h 内，两组患者在年龄、血乳酸和血糖水平、GCS 评分、INR 比值差异有统计学意义（P＜0.05）；低颅压综合症组中休克和呼吸衰竭比例高于非低颅压综合症组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 低颅压综合症和非低颅压综合症相关危险因素分析

2.4 多因素logistic回归分析

对筛选出的年龄、休克、呼吸衰竭、血乳酸、GCS 评分、血糖和INR 等7 项可能引起低颅压综合症的危险因素进行logistic 回归分析显示，休克（OR=6.273）、呼吸衰竭（OR=10.431）、血乳酸（OR=4.671）和GCS评分（OR=13.287）等4 项是引起外伤性低颅压综合症的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 引起外伤性低颅压综合症发生因素的logistic回归分析结果

3 讨论

一般正常颅内压的范围处于80～120 mmH2O（7.84～11.8 kPa）之间，所谓颅内低压综合症，是指患者侧卧腰穿压力低于80 mm H2O 条件下所产生的头痛、头晕、恶心、呕吐等一系列综合性症候群，与颅内压增高表现较为相似，但是两者的处理方法相差较大，临床中必须慎加区别。颅脑损伤后大约有80%的患者出现不同程度颅内压升高，而表现为低颅压者大约占15%，还有大约5%患者在受伤后早期表现为颅内压升高，但因脑脊液流失过多或其它原因而后转变为颅内低压综合症［4］。在本次研究的39例外伤性低颅压综合症患者中头痛多发生在头部受伤后1～2 小时，其中在受伤后2～3 天时头痛更为突出，以后枕部和前额疼痛最为明显，且随头位的升高而加剧。有13例头痛较为严重，受伤后2 天头痛遍及全头并向颈、肩和背部放射，通过采取头低位或平卧位时头痛减轻甚至消失。过去有学者认为这种因外伤而引起的体位性头痛与外伤后脑组织下沉有关，但本研究39例外伤性低颅压综合症患者的头颅CT 以及其他学者的研究结论并没有证实低颅压综合症与脑组织下沉的关联性。目前，大部分学者认为引起低颅压综合症是由于硬膜外漏导致脑脊液量少所致，这种渗漏可在腰椎穿刺、手术或外伤性硬脑膜开放后产生，而低颅压所出现的头痛可能与颅脑外伤时颅内血管受到推压或牵扯有关［5］。

宋岩等研究发现［6］，当颅内压处于较高水平时（150～200 mmH2O），如果腰穿后操作不当，对穿刺孔没有彻底压迫，脑脊液自腰穿针孔漏入硬脊膜外间隙的量12 h就可达120 ml 之多，而成人在正常情况下脑脊液总量约为100～160 ml，机体分泌脑脊液速度约为0.3 ml/min，每天大约产生400～500 ml 脑脊液，健康成人如果一次快速放出20 ml 脑脊液，则会表现出头痛、头晕等低颅压的症状。本研究发现：休克、呼吸衰竭、血乳酸和GCS 评分等4 项是引起外伤性低颅压综合症的独立危险因素，与早期相关学者研究结论基本相符［7］。分析其原因，可能是由于颅脑外伤后导致脑血管出现痉挛，而休克、呼吸衰竭、血乳酸水平较高者，以及颅脑受伤较为严重的患者（GCS 评分较低）等多种因素引起丘脑下部脑脊液分泌中枢调节系统紊乱，导致脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制是造成颅内低压的重要原因。其次，胡嘉云等［8］认为，当颅脑受到严重外伤，GCS 评分较低，甚至出现休克、呼吸衰竭等情况时，由于脑脊液向椎管强力冲击，引起腰神经根袖囊撕裂，导致脑脊液漏入硬脊膜外间隙，颅内低压又激发头部出现代偿性动脉扩张也会加重患者的头痛、恶心和呕吐症状。

综上所述，可见外伤性颅内低压综合症主要危险因素是严重颅脑外伤、休克、呼吸衰竭和高乳酸血症，虽然低颅压综合症在颅脑外伤患者中发生率低于颅内高压症，但由于其引起的头痛、恶心、呕吐与颅内压增高症状较为相似，但处理方法相关较大，为了避免误诊误治耽误伤者的病情，临床中必须慎加区别。