抗苗勒氏管激素在评估卵巢储备功能下降的临床价值*

吴小文，陈雄毅，莫燕芳，钟思苗，黄 芳，黄富娟

1.肇庆市第一人民医院检验科，广东 肇庆 526021；2.肇庆市第一人民医院超声医学科，广东 肇庆 526021；3.肇庆市第一人民医院生殖不孕中心，广东 肇庆 526021；4.肇庆市第一人民医院中医科，广东 肇庆 526021

据WHO 报告，世界范围内不孕症的发生率已达10%～20%［1-2］。不孕症受众多因素影响，如生殖器官病变、内分泌失调、遗传、免疫、感染、情绪等［3］。随着内外环境因素的影响及女性生育年龄的推迟，越来越多的女性因卵巢储备功能下降（decreased ovarian reserve , DOR）导致不孕。卵巢储备功能是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，是女性正常生育的必要条件。目前评估卵巢储备功能的方法有年龄、性激素及细胞因子水平测定、卵巢超声检查、卵巢刺激试验等，但至今尚无公认的最佳的评估方法，任何一项卵巢储备功能标志物的阈值也无统一的标准。本研究拟通过测定血清基础促卵泡生成素（follicle stimulating hormone, FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone, AMH）的水平变化，并比较这4 种激素测定结果与阴道B 超测定结果的相符率来分析AMH 在评估DOR的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月—2019 年12 月期间，就诊于肇庆市第一人民医院生殖不孕中心、门诊妇科、中医妇科等科室且经阴道B 超诊断为DOR 的不孕女性60 例作为研究组，年龄范围23～46 岁，平均年龄（36.25±5.03）岁；体重指数18.5～23.9 kg/m2，平均体重指数（21.16±2.58）kg/m2。另选取同期体检且经阴道B 超诊断为卵巢储备功能正常的健康女性60 例作为对照组，年龄范围24～46 岁，平均年龄（35.55±5.80）岁；体重指数18.7～23.8 kg/m2，平均体重指数（21.34±2.12）kg/m2。研究组和对照组在年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究实施前已通过医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入标准

（1）年龄20～50岁；（2）符合不孕症的诊断标准［4-5］：未避孕情况下规律性生活1 年以上未怀孕；（3）除外子宫内膜异位症、化学治疗、卵巢手术等导致卵巢储备功能改变的因素；（4）除外合并遗传性疾病及慢性疾病的因素；（5）检测前停用激素治疗6 个月以上；（6）配偶生殖功能无异常。

1.3 DOR诊断标准

（1）临床症状：月经过少，月经稀发，不孕等。（2）实验室检查：性激素：基础LH：12.6～30 mIU/mL；基础FSH：10～40 mIU/mL；基础E2：55.1～854 pmol/L；基础AMH：超出2～7 ng/mL。（3）阴道B 超：早卵泡期卵巢体积≤3 cm3；或双侧卵巢窦状卵泡数（antral follicle count,AFC）小于6个；或超促排卵取卵少于3个。

1.4 4 种激素测定结果与阴道B 超测定结果相符率的判定标准

对照组的激素水平在试剂盒说明书提供的参考值范围内判为与阴道B 超测定结果相符；研究组的激素水平符合DOR诊断标准的判为与阴道B超测定结果相符。

1.5 仪器与试剂

AMH 试剂采用广州康润生物制品开发有限公司的抗苗勒氏管激素定量检测试剂盒；吸光度值测定采用美国D2 小型全自动酶免分析仪；电化学发光法采用瑞士罗氏Cobas e601 型全自动电化学发光免疫分析仪，检测试剂由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供；阴道B 超检查使用GE LOGIQ9 彩色超声诊断仪，探头为3.5 MHz 凸阵常规探头及7.5 MHz阴道探头。

1.6 方法

在受检者知情同意的情况下，于月经来潮后第2～3天，先通过阴道B 超检测受检者卵巢内的基础AFC、卵巢体积等指标确定研究组和对照组的纳入对象，再用2 支真空干燥管于纳入对象的肘部各采集空腹静脉血5 ml，室温静置30 min 后，以2000 r/min 离心10 min 分离出血清，1支标本用于检测AMH 水平，另1 支标本用于检测LH、FSH、E2水平，所有检测流程严格按照试剂盒厂家提供的操作说明书进行，AMH 的检测方法为酶联免疫吸附法，LH、FSH、E2的检测方法为电化学发光法。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清基础LH、FSH、E2、AMH水平测定结果

研究组血清基础E2、AMH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组血清基础FSH 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组血清基础LH水平高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组血清基础LH、FSH、E2、AMH水平测定结果比较（±s）

表1 两组血清基础LH、FSH、E2、AMH水平测定结果比较（±s）

组别研究组（n=60）对照组（n=60）tP LH(mIU/ml)7.01±2.81 6.10±2.79 1.780 0.078 FSH(mIU/ml)13.74±5.26 6.88±1.52 9.702 0.000 E2(pg/ml)125.4±81.5 166.5±86.0 2.690 0.008 AMH（ng/ml）0.84±0.94 2.54±1.80 6.514 0.000

2.2 两组血清基础LH、FSH、E2、AMH 测定结果与阴道B超测定结果相符率比较

4 种激素测定结果在研究组的相符率均高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；在研究组和对照组中，AMH 测定结果相符率均高于LH、FSH、E2 测定结果相符率，见表2。

表2 两组血清基础LH、FSH、E2、AMH测定结果与阴道B超测定结果相率符比较 例（%）

3 讨论

及早发现卵巢储备功能改变有利于女性的生育健康，还可以为后面的诊治工作赢得先机。因为卵巢储备功能不能直接测量，所以只能通过替代方法间接评估。目前评估卵巢储备功能的方法主要有以下几种，各自的优缺点如下所述：（1）年龄：年龄是预测卵巢储备和卵巢反应性的首选和粗标准，也是临床上应用最广泛、最方便、最简单的一个独立指标。大量资料表明不孕发生率随年龄增加而增加，但有人30 岁左右就无法生育了，有人过了50 岁还能怀孕，这说明单用年龄评估卵巢储备功能具有很大局限性，应结合其他指标综合评估。（2）基础AFC：该指标检测成本低、重复性好、无创伤、易接受。作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标，基础AFC 是目前最为敏感、特异性最高的预测手段之一，与年龄并列为卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。但检测基础AFC 也会受到B 超操作者的主观因素以及不同女性的盆腔环境的影响，导致超声检查结果存在偏差。（3）基础FSH：该指标检测简便、经济实惠、易掌握，通常基础FSH 会随年龄增加而升高，是卵泡群大小的间接测量，但在不同月经周期间的多变性限制了它的应用。单用基础FSH 不能准确地预测卵巢低反应，与基础E2 结合可提供更多的临床参考。（4）基础LH：该指标通常需要与基础FSH 值结合使用。当基础FSH 水平正常时，若出现基础LH 相对降低，只要基础FSH/LH 比值升高也可预示卵巢储备功能下降，但目前尚未明确基础FSH/LH 比值升高到哪个阈值才会影响卵巢储备。（5）基础E2：该指标单用意义不大，也需要与基础FSH 值结合使用。当基础E2 升高而基础FSH 正常时，卵巢储备处于正常与DOR 的中间阶段；当E2 下降而FSH 升高时，提示出现DOR［6］。（6）基础抑制素B(inhibin，INHB)：INHB 的主要生理作用是对垂体FSH 的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对Gn反应。故INHB 被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，但易受月经周期影响，且存在技术和检测费用问题，其对妊娠的预测价值尚不能肯定。（7）基础AMH：在女性体内，AMH 由卵巢颗粒细胞特异性产生,窦前卵泡及小窦卵泡中AMH 的产量最高，AMH 在卵泡的发育及卵泡的优势化选择过程中可能发挥重要作用。AMH有不受下丘脑-垂体-卵巢轴影响的优点，在整个月经周期中数值变化不大，且在一个月经周期内和不同月经周期间保持相对稳定，是唯一既能在卵泡期又能在黄体期测定的卵巢储备标志物，可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在预测体外受精成功率及预防卵巢过度刺激征并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势。（8）氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT)：CCCT 是目前最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法，是唯一一种可同时用于普通不孕人群和需ART的不孕人群的方法，特别适用于相关的预测结果令人困惑、需进一步评估的情形。但该方法需要在月经周期特定的日期服药，服药前后还要各检测一次FSH 值，过程存在耗时长、操作复杂、费用较大等问题。（9）GnRH-a 激发试验（GAST）：GAST 最大的特点是它是一种定量检测方法，可较为直接地评估卵巢储备功能，而其他评估卵巢储备功能的方法均是定性的。但它同样存在检测耗时长、费用多等问题，对卵巢储备的预测价值不及基础AFC、基础FSH 及基础INHB，故目前仅限于辅助生殖技术中应用。

由于目前还没有评估DOR 的金标准，所以基础AMH在评估DOR的临床价值只能通过与其他部分指标相比较而获得。本研究选择对比指标的原则是：操作简单，耗时短，伤害少，成本低，方案易被受试者接受，愿意全程配合完成试验。设计方案时，首先要考虑成本因素，因为费用太高，很多人会望而却步，纷纷退出试验。其次是操作流程不能太复杂，否则部分理解能力差的人可能无法完成试验。再次是试验耗时也不能太长，像CCCT 这种需要跨度几天才完成的试验，可能部分人无法按照医嘱规定的时间进行相应的动作，导致检测结果失真，甚至增加失访数据，很重要一点是尽量避免受试者受到过多的伤害。

超声成像的原理决定了它是一种安全的检查手段，它无需进行介入性有创处理，也不会引起放射性疾病，操作时加强个人防护，消毒好探头和检查部位即可。经阴道B超检查，不仅可以观察卵巢中卵泡的数量，还可以直接观察卵泡生长、成熟及排卵的特征，成为监测卵泡发育及排卵的重要手段。其相应的预测价值优于基础FSH、基础E2和基础INHB，可与基础AMH 相当；选它作为研究组和对照组的分组依据符合相关的技术要求。

基础FSH、基础LH、基础E2 是性激素六项组合中的三项，大家对此比较熟悉且都知道这三个指标组合起来分析更有意义，科研人员已做过广泛而深入的研究，目前已成为一种较好的评估卵巢储备功能的经典方法，选它们和基础AMH 作横向对比较为合适。只有证明基础AMH 在评估DOR的临床价值比经典方法更具优越性，它才有被临床推广使用的价值。

基于上述原因和本单位的实际条件，本研究决定选目前敏感度、特异性均较高的阴道B 超检测结果作为确定研究组和对照组的依据，选基础FSH、基础LH、基础E2 作为基础AMH 横向对比的考察指标。这种组合方式可以将超声检查和抽血检查安排在同一天进行；采血工作也仅需一次性抽血2 支即可，对受试者的伤害极小。整个检查过程简单易懂，耗时甚少，需要的成本也低，人们普遍容易接受和乐于配合。本研究中，研究组血清基础E2、AMH水平低于对照组，研究组血清基础FSH 水平高于对照组，研究组血清基础LH 水平高于对照组，说明机体出现DOR时，这4 种激素的基础水平也会出现较明显的改变，但各指标改变的幅度有差异，这与其他学者的研究结论相似［7-9］。4 种激素测定结果在研究组的相符率均高于对照组，说明无论在卵巢储备功能正常人群还是DOR人群，这4 种激素测定结果与阴道超声测定结果均存在一定的相符性，只是两种评估方法在DOR人群的相符率更高，诊断指示方向的趋同性更一致。在研究组和对照组当中，AMH测定结果相符率均高于LH、FSH、E2 测定结果相符率。说明在评估卵巢储备功能方面，AMH 比其他3种激素更具优势，更适合作为临床诊断DOR的一个重要观察指标。

综上所述，AMH 在评估DOR 方面确实存在很多优点，值得临床推广使用。但以目前的诊断水平看，还未达到可以使用单一指标来评估DOR的高度，在没有公认可靠的金标准诞生前，应该从患者实际情况及各单位自身条件等方面出发，选择合适的组合方式，联合多种手段综合评估才能获得更好的诊断效果。