艾滋病患者超长住院时间的影响因素及对策

何 坤， 池祥波， 刘 倩， 陈耀凯， 胡 琴， 刘 敏

平均住院日是评价医院医疗管理、医疗效率的重要指标，目前大型医院都在努力缩短平均住院日。根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，将住院超30 d的患者定义为超长住院日[1]。超长住院日管理是医院医疗质量管理核心内容之一，不仅影响医院平均住院日，同时增加患者负担、耗费医疗资源。因此查找超长住院日的原因及寻找对策十分重要。本研究通过多元逐步回归分析查找艾滋病患者超长住院日的影响因素，探讨缩短平均住院日的对策。

1 材料与方法

1.1 资料来源

资料源于重庆市公共卫生医疗救治中心病案信息管理系统，收集系统中感染科2018年1月1日－12月31日出院的艾滋病患者，从中筛选出住院日超过30 d的患者，剔除出院诊断为死亡的患 者。

1.2 方法

使用Excel对数据进行整理，所有出院病例均按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》《手术与操作分类（ICD-9-CM3）》的编码规则进行规范编码。

对住院超30 d的艾滋病患者基本情况、合并机会性感染和慢性基础疾病、是否有医院感染、住院期间是否转科、是否输血等进行描述性分析，对住院天数的可能影响因素分别进行单因素分析（卡方检验、t检验），筛选出差异有统计学意义（P＜0.05）的危险因素，将其设置为自变量，以住院天数为因变量，采用SPSS 25.0统计软件，进行多元逐步回归分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义，查找独立危险因素。

2 结果

2.1 一般资料

2018年1月1日－12月31日感染科出院艾滋病患者879例次，平均住院日19.5 d，次均费用为20 780.9元；纳入本研究住院超30 d的患者124例，占出院总例次14.1%。124例住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均费用为46 478.5元，其中男93例（75.0%），女31例（25.0%），男女比例3∶1。124例中来自重庆主城区58例（46.8%），重庆周边区县52例（41.9%），外省14例（11.3%）。住院前未启动抗HIV治疗90例（72.6%）；CD4+T细胞＜200/μL 107例（86.3%），＜100/μL 80例（64.5%），＜50/μL 56例（45.2%）。入院病情一般117例（94.4%），病情危重7例（5.6%）。

将患者分为儿童（0～6岁）、少年（7～17岁）、青年（18～40岁）、中年（41～65岁）、老年（＞65岁）。其中，超长住院日患者主要集中在中年（72例），占58.1%，平均住院日45.3 d；其次是青年（39例），占31.5%，平均住院日44.0 d。

2.2 住院超30 d患者构成特征

除了患者性别、年龄、住院费用基本情况，对患者其他疾病诊断进行统计，前5种主要是：肝功能损伤70例（56.5%），结核病68例（54.8%），肺炎59例（47.6%），中枢神经系统感染36例（29.0%，其中隐球菌脑膜炎22例），营养不良14 例（11.3%）。除此以外，合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病40例（32.3%），住院前已开始抗HIV治疗34例（27.4%），输血21 例（16.9%），发生医院感染26例（21.0%），转科7 例（5.6%），病情危重7例（5.6%）。

2.3 住院超30 d单因素分析

为查找住院超30 d影响因素，对患者性别、年龄、病情危重、转科、输血、医院感染及排名前五的合并症进行单因素相关分析，采用卡方检验或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。见表1。结果显示，输血、医院感染及排名前五的合并症均是影响住院超30 d的危险因素。

表1 住院超30 d影响因素单因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.4 住院超30 d多因素分析

经单因素分析后，筛选出影响住院超30 d的7个危险因素（见表1）：医院感染、输血、肝功能损伤、结核病、肺炎、中枢神经系统感染、营养不良，进行多元逐步回归分析，结果显示中枢神经系统感染是导致患者超长住院时间的唯一独立危险因素，P＜0.05，差异有统计学意义，见表 2。

表2 住院超30 d影响因素多元逐步回归分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.5 转归情况

对于2018年住院超30 d的124例患者进行电话追踪随访，1年后转归情况如下：好转70例（56.5%），失访17例（13.7%），死亡37例（29.8%）。

3 讨论

近年，艾滋病感染率逐年上升，疫情十分严峻，2018年重庆市新报告HIV感染者总数为7 320例，截至2018年12月底，全市报告累计治疗HIV感染者41 808例，排在全国第七位。患者日益增多，更好有效使用医疗资源使患者受益，需要缩短平均住院日来减轻患者负担。本院感染科2018年出院患者资料统计，平均住院日19.5 d，次均费用20 780.9元，而住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均费用为46 478.5元，是感染科总出院患者次均费用的2倍、住院日的2.3倍，严重增加了患者经济负担及医院平均住院日。我院感染科住院超30 d患者占比为14.1%，远高于北京市某三甲医院住院超30 d患者的2.43%[2]和江苏省某三甲医院住院超30 d患者的1.6%[3]，因此，希望通过本研究查找出影响因素，制定相应对 策。

通过对住院超30 d的各种因素进行单因素相关分析，排名前五种的合并疾病，肝功能损伤、结核病、肺炎、中枢神经系统感染、营养不良，对其均有影响，且P＜0.001。肝功能损伤发病率（56.5%）远高于住院日未超过30 d的艾滋病患者，原因可能与住院超30 d患者各种并发症治疗，使用药物的肝脏毒性有关[4]。因此，对于患者治疗过程中应充分考虑药物疗效、药物相互作用、不良反应，优化治疗方案，减轻患者的肝脏负担。营养不良与艾滋病患者机能密切相关，未经治疗的艾滋病患者可能会增加静态能量需求，降低营养摄入和吸收，从而造成营养不良。早期营养状况的变化，可以预测艾滋病的进展[5-7]。营养不良会对药物治疗疗效有一定影响，从而对住院日有一定影响。

对于有影响的7个危险因素进行多元逐步回归分析后发现，中枢神经系统感染是影响住院超30 d的1个独立危险因素。本研究中住院超30 d患者发生中枢神经系统感染占比36.8%，远远高于重庆地区艾滋病合并中枢神经系统感染总体发病率11.29%[8]。中枢神经系统感染主要为隐球菌脑膜炎、弓形虫脑炎、脑白质病变等。CD4+T细胞不同，发生中枢神经系统感染有所不同，CD4+T细胞＜200/μL，细菌性脑膜炎、神经梅毒多见[8]；CD4+T细胞＜100/μL是艾滋病患者发生隐球菌感染的独立危险因素[9]，尽早发现中枢神经系统感染对于控制患者平均住院日至关重要。对住院超30 d患者进行1年后电话随访，发现有28.0%的患者死亡，反映出超长住院时间艾滋病患者1年后预后较差，远高于艾滋病患者住院病死率。周怡宏等[10]报道重庆地区艾滋病患者住院病死率8.98%（442/4 291），李素萍[11]报道广西艾滋病患者住院死亡率9.47%（464/4 899），可能与患者并发症多、长期服用药物依从性差、门诊失访有关。

综上，对于住院超30 d患者的管理，从以下方面进行改进：①加强宣教，加强人们对艾滋病认知度，做到早发现、早治疗，加强患者门诊随访管理；在艾滋病确诊后需要根据情况尽早启动抗反转录病毒治疗（ART），当体内病毒得到控制，CD4+T细胞＞200/μL时发生机会性感染的概率会大大降低。②世界卫生组织建议对于CD4+T细胞 ＜100/μL的艾滋病患者进行ART前常规筛查隐球菌抗原，早期干预[12]，减少隐球菌脑膜炎的发生概率。③加强对药物认知，根据病情合理选择药物，减少药物不良反应的出现。④强调长期抗HIV治疗重要性，提高服药依从性。⑤超长住院患者1年后死亡率较高，失访率高，医疗机构应当优化改善特殊患者的随访管理模式，降低失访及死亡率。由于本研究为回顾性研究，有一定不足，结果有待进一步大样本量数据支持。