建立整合式服务体系提升失能老年人服务

• 北京青年政治学院 于泽浩

我国现有居家失能老年人口4063万人，加上失智老年人1000万人，及机构失能失智老年人，总数超5000万人。预防失能与降低失能率的服务体系尚未建立，失能风险保障的长期照护保险还处在试点与探索阶段，与此同时，失能老年人及家庭的养老负担加重，是政府和社会一直以来亟待破解的难题。有效整合针对失能老年人需求的服务资源，以及加快服务传递效率，从而形成有效服务传递的整合工作机制和服务机制将有利于加快拓宽失能老年人服务瓶颈，提升我国失能老年人服务质量, 缓解失能老年人家庭负担。

一、加强"双中心"整合式服务系统建设

整合有效服务资源，建立“双中心”服务支持系统，巩固家庭养老的基础性作用，发挥社会化养老对家庭的辐射支持和有效补给功能，“双中心”即以老年人为中心和以老年人家庭为中心。我国血亲价值支撑的浓厚代际关系，家庭在养老服务中的基础性作用将长期发挥主要作用，社会化养老对家庭的有效补给和支持尤为重要。对于居家老年人社会化养老的重心在于就近获取便捷服务的社区依托功能。对于机构老年人养老的重心在于提升专业化服务水平。当前兴起的以辖区就近养老机构辐射居家养老服务的模式称之为嵌入式养老模式，在市场化养老环境不成熟的背景下，区域养老服务资源容易形成垄断壁垒，要在此基础之上，推进区域养老资源有机整合，打破区域阻隔，吸纳优质资源与之形成竞争，以优化和提升服务质量，并形成高效整合工作和服务传递机制，就必须发展整合式养老。

从失能老年人老有所养出发，主要有两类，家庭照料资源系数高的老年人在家由家人提供照料服务，家庭照料系数低，基本不具备在家养老的失能老年人只能去机构接受照料服务。由此衍生出两类服务发展任务：一是不断整合辖区和市场优质养老资源，支持和有效补给家庭照料功能，缓解家庭照料者的负担；二是整合专业化服务力量，提升机构照护服务专业化水平。通过两项任务可以带动区域综合养老服务水平的提高。

二、"双中心"整合服务支持模式与逻辑

整合服务支持模式需要围绕老年人需求形成跨专业服务团队、通过科学、沟通、高效的服务流程，将整合化的服务传递到老年人及家庭。

基础健康照护组：根据老年人健康状况，基于疾病、疾病护理、生活护理需求，组成医生、护士、护理员小团队。

健康提升维护组：基于身体功能、营养和心理需求，组成社会工作者、康复师、营养师小团队。

跨专业服务团队工作和服务机制的协调人：个案管理师，以老年人及家庭动态需求为依据，对接协调各类服务资源，形成和实施整合式服务方案。具体负责老年人综合服务评估，协调跨专业团队制定整合式服务方案，动态监控反馈服务实施，形成阶段性可持续服务计划。

三、"双中心"是整合服务支持体系建设的重要元素

失能老年人整合服务支持机制是一项系统工程，结合我国当前养老服务实际，需要从优化福利系统出发，以科学整合理念为基础，对各重要元素进行提升和匹配，最终实现良性的跨专业整合服务工作机制和服务机制，实现对失能老年人及家庭的动态支持体系。

（一）建立失能老年人精准需求分类机制

形成良好的供需机制是实现失能老年人服务传递的主线，与计划性福利供给和服务资源的碎片化相伴随的是供给乏力和供非所需，在供给、服务递送、需求闭环服务过程中失能老年人动态变化的需求是形成良性服务体系的基础，以此建立精准动态、科学的精准分类服务体系将大大提升失能老年人有效供给。不同失能老年人因疾病类型、状况、家庭支持不同，在需求上具有明显差异性，这就要求对失能老年人进行精准评估，并加以科学分类，形成分类体系。

（二）有效整合医疗康复服务

失能老年人医疗问题即看病问题是首要问题，按照就近便捷原则，构建以基层卫生服务机构为中心，区域各类老年病整合医疗服务协同的失能老年人服务机制，加快探索并理顺医疗上门服务的法律和递送机制可以有效缓解行动不便失能老年人看病难问题。与此同时形成老年病专家、基层全科医生、辖区康复服务资源与家庭照料者共同支持的失能老年人康复服务。老年病专家结合老年人住院和疾病康复发展对失能老年人提出疾病健康维护方案。社区全科医生结合老年人健康管理记录，对失能老年人进行日常动态监测，指导家庭照料者做好康复训练。辖区康复服务机构则有效补给不同家庭老年人康复需求，提供市场化服务。配偶、子女等家庭照料者角色是不可替代的，与老年人养老质量具有最强互溢效应，是居家失能老年人服务传递的中媒介，应探索建立不同机构与家庭照料者的有效沟通机制，为失能老年人及其家庭提供动态康复及健康促进服务。

（三）建立健康教育和培训机制

建立针对家庭照料者综合护理培训技能的培训、喘息服务、健康促进方案，发展有利于失能老年人及其家庭生存和发展的教育服务内容。失能老年人往往会引发家庭经济负担、体力负担和精神负担的叠加效应，反过来也会进一步降低被照料老年人的生活质量。灵活多样的失能老年人及家庭保健、照护技能线上、线下老年课程为老年人及其家庭提供参与学习的机会，可以有力缓解老年人及家庭精神焦虑及负担。

（四）建立失能老年人整合式服务的基层专员队伍

失能老年人医、养、康、护、教整合式服务内容和方式差异大，在从供给端到需求端服务传递中做到精准，单靠大数据不可能实现，随着失能老年人增多，有必要在基层设置个案管理师，动态评估协调失能老年人动态需求，协调多元服务资源到有着差异化老年人需求的老年群体。

（五）探索远程服务技术，实现整合式服务传递效率

科技进步使得医疗康复远距离服务成为现实，对于行动不便、疾病多发、应急救助的失能老年人，通过远程服务技术促进健康、预防保健、精准救治具有独特优势，在服务过程中还可以帮助服务专员实现分类服务资源协调配给，打通医、养、康、护、教信息壁垒，助力服务精准传递。

（六）形成整合性健康服务管理流程

失能老年人生存和发展的存在决定着其自身的健康发展轨迹，良好的健康支持体系可以有效提升老年人健康质量。以个人评估为基础，通过老年人综合健康评估—老年人健康计划—整合健康服务方案—科学服务实施—跟踪服务反馈—服务调整提升的闭环服务流程，实现对社区失能老年人跟踪式健康支持服务。与此同时，拓宽基于失能老年人及家庭需求，形成整合式健康服务，将评估为基础的营养、康复、精神、辅具配给等服务资源，在整合工作和服务机制内实现有效服务传递，提升失能老年人及家庭健康水平。

以失能老年人及家庭的“双中心”整合服务体系建设，在顶层设计政策的引导下，将实现从优质服务资源到快捷服务传递再到动态需求的闭环服务传递，提升失能老年人及家庭的支持系统。建立失能老年人整合工作机制和服务机制的支持系统，需要在三端发力：一是契合老年人需求的优质服务资源体系，二是有效传递服务的队伍和技术，三是精准的失能老年人需求分类和动态监控系统。