城市轨道交通网络化运营双重预防机制建设

黎忠文，周志杰，龙 增，刘 蓉，肖 军，钟茂华

(1.深圳市地铁集团有限公司，广东 深圳 518026；2.清华大学 工程物理系,北京 100084;3.清华大学 公共安全研究院，北京 100084)

目前我国正处于轨道交通快速发展阶段，运营线路和客运量稳步增长，各城市逐渐实现轨道交通网络化运营。2020年，我国(不含港澳台)共44个城市开通运营城市轨道交通线路233条，运营里程7 545.5 km，全年客运量达175.9亿人次[1]。但由于城市轨道交通系统风险隐患多、安全管理难度大，导致事故发生频率高，影响范围较广。2016年1月6日，习近平总书记在中共中央政治局常委会会议上强调：对易发重特大事故的行业领域要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移[2]；2016年10月，国务院安全生产委员会办公室提出“构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，是遏制重特大事故的重要举措”[3]，并确定了广东省深圳市为试点城市；2017年4月，深圳市国有资产监督管理委员会将地铁集团列为构建双重预防机制试点企业，因此，深圳地铁公司开始构建轨道交通网络化运营双重预防机制。

近年来，关于双重预防机制的研究主要集中于煤矿、建筑、化工等行业领域，如雷长群[4]基于危险有害因素、事故隐患、危险源、安全生产风险等基本概念的内涵，分析了危险有害因素与事故隐患的关系、危险有害因素与危险源的关系。辛盼盼[5]从固有风险和现实风险两个不同角度研究双重预防机制的科学机理，总结了企业双重预防机制体系设计的7个要素，并利用霍尔三维模型和RBS理论与方法，构建了企业双重预防机制体系模型。王振兵等[6]通过融合双重预防机制与安全标准化体系，构建安全风险防控体系，强化安全管理基础，从而提升现场安全本质化水平。吴大明[7]总结了隐患名词概念对我国煤矿安全生产发展的促进作用和存在的问题，结合双重预防机制，提出在实际工作中应将隐患名词简化为违法违规的建议，进而增加隐患名词的实用性和可操作性。杨雪健[8]明确了适用于煤矿双重预防机制建设的管理流程，从系统整体需求和数据逻辑进行分析，建立了与双重预防机制相结合的煤矿安全管理信息系统。陈杰等[9]总结了建筑施工行业双重预防机制建设存在的主要问题，梳理了建筑施工行业双重预防机制建立方法。龚远平等[10]以白鹤滩水电站为例探究了大型水电站的双重预防机制，结果表明以建设单位为主导，在参建单位主动参与的管理模式下，使用反馈分析并持续改进的方法，可形成统一、规范、高效的双重预防机制。王炳棋[11]对烟草企业双重预防机制建设的必要性进行分析，阐述了预防机制建设策略实践过程中存在的问题，并提出相应的发展对策。罗静[12]制定了铁路货车检修系统风险管控模型，并基于风险隐患排查与风险分级管控的关系，构建了铁路货车检修安全双重预防机制的运用模型。杨艳金[13]针对广州地铁建设过程，统一并细化了安全风险分级标准，规范了隐患排查治理体系，完善了广州地铁建设安全双重预防机制，并实现了定量评价。丁伟等[14]针对城市轨道交通运营过程中的风险分级管控、隐患排查治理、应急预案管理等问题进行探讨并提出相关建议。

综上可知，关于城市轨道交通网络化运营双重预防机制的研究较少，为此，笔者以深圳地铁网络化运营为研究对象，探索精细化的安全风险分级管控与隐患排查治理工作的开展模式，期望形成轨道交通行业内可复制推广的经验方法。

1 建设基础

1.1 安全管理概况

深圳市地铁集团有限公司运营总部(以下简称“深圳地铁运营总部”)代表深圳市地铁集团全面负责地铁的运营管理、客运服务、列车运行组织，以及土建设施、车辆和运营系统设备的维修保养等工作，共涵盖34个专业，108个工种，拥有员工20 000多人。目前深圳地铁运营线路12条，共计422.6 km，包括257个车站。2005—2019年深圳地铁年客运量变化趋势如图1所示，可看出2005—2019年，深圳地铁年客运量呈逐年上升趋势，在2019年客运量已突破20亿人次。

图1 2005—2019年深圳地铁年客运量变化趋势

深圳地铁运营总部坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，运用文化、法制、经济、行政和科技手段，控制并消除轨道交通系统中的危险因素，创新并实践了“人、机、环、管”四大要素和“制度、观念、行为、物质”四道防线组成的矩阵式安全控制体系。深圳地铁自2004年开通至今，运营实现网络化管理，运营安全生产人身伤亡责任事故、运营责任经济损失事故、运营责任行车安全事件等指标受控。

1.2 风险与隐患管理基础

深圳地铁运营总部高度重视乘客和行车安全，依据“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，参考《生产过程危险和有害因素分类与代码》《风险管理原则与实施指南》《风险管理 风险评估技术》等国家推荐标准和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规，借鉴行业风险、隐患管理经验，不断改进并完善地铁风险管理与隐患排查治理体系。

2004年，深圳地铁1号线开通运营，深圳地铁运营总部制定了《运营分公司安全生产检查制度》，初步引入危险源识别、风险评价及控制管理措施，重点着手维护规程、操作规程、作业指导书等安全制度的建立与完善；2009年，深圳地铁全面运营风险管理通过了国资委组织的风险管理验收；2010年，深圳地铁运营总部通过了“三标”管理体系认证，并通过OHSAS 18001职业健康安全管理体系进一步完善了分公司的安全风险管理；2014年，根据运营总部线网运行特点，为解决建设遗留隐患，加强较大隐患的有序跟踪整治，制定了《运营总部安全隐患管理办法》，并提出了隐患分级管控、分类治理的理念；2017年，推行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作体系建设，探索有效的双重预防体系运作模式。

2 建设机制

2.1 运作模式

双重预防机制的工作流程通常包括前期准备、危险辨识与风险识别、风险评估、风险分级、风险管控、隐患排查、隐患分级、隐患治理、效果评估和持续改进等重点环节，不断推进事故预防工作科学化、信息化、标准化[15]。

深圳地铁运营总部坚持标本兼治、综合治理的原则，结合轨道交通网络化运营过程中的风险管理特征，规范了运营总部双重预防机制的运作模式，如图2所示。从图2可以看出,深圳市轨道交通网络化运营双重预防机制的运作模式分为状态流和管理流。其中，状态流主要从系统风险管控和隐患排查两方面着手，通过执行风险控制措施或发现整改隐患来实现安全状态；管理流主要从已有事故结果切入，倒查事故隐患和危险辨识与控制情况。该运作模式双线并行，可以超前辨识和预判岗位、设备设施、区域安全风险，构建隐患排查治理体系，做到防患于未然。

图2 深圳市轨道交通网络化运营双重预防机制运作模式

2.2 建设过程

2.2.1 成立组织机构，开展动员培训

深圳地铁运营总部印发《关于开展深圳地铁运营总部双重预防机制构建工作的通知》专项工作方案，组织召开运营总部双重预防机制构建工作动员会议，并成立构建双重预防机制试点工作领导小组，组织、安排、落实双重预防试点建设，审核输出成果，监督检查成果运用落实情况。在总部领导小组的统筹安排下，工作推进小组先后多次组织各专项工作小组成员，与深圳市业务指导单位城市公共安全研究院，就运营总部双重预防试点建设工作进行讨论，结合运营总部当前的风险与隐患管理工作现状，明确双重预防机制构建工作的具体任务、方法和要求。此外，开展风险识别与控制、事故树分析方法等专题培训，搭建“安全警示教育室”和“危险预知训练室”，提高员工对危险源和隐患的认知能力和防范能力。

2.2.2 梳理安全风险，确定试点范围

依据在册风险分析统计结果和后果类别，运营安全风险主要集中于乘客意外、行车意外和员工意外3个方面，其中，乘客意外和行车意外是运营安全风险控制重点。

(1)乘客意外。乘客意外主要是由于乘客自身原因、设备设施风险隐患或客运组织方面造成的。乘客自身原因包括携带大件行李、婴儿车、轮椅、手推车并违规使用电扶梯，乘梯时未紧握扶手带，屏蔽门或车门开关时抢上抢下，闸机夹人，误闯非授权区域，携带违禁物品等；设备设施原因包括电扶梯/屏蔽门设备故障、站台与列车间空隙、地面积水、运营期间施工、部分区域地面不平。

地铁车站因建设于地下，具有封闭性强、应急疏散难度大的特点。当车站内人员负荷过大，车站疏散通道或疏散楼梯设置不合理，车站站台、站厅及疏散通道内有妨碍疏散的设施或堆放物品，车站出入口存在缺陷或行车设备故障等情况发生时，都可能造成人员拥挤踩踏。此外，地铁车站作为公共交通场所，乘客来源复杂，受国内外恐怖袭击等恶性事件影响，公众心理较为脆弱，在客流密集的情况下，微小事件都极可能造成乘客恐慌，从而发生乘客挤伤踩踏等群体安全事件，造成巨大的不良社会影响。因此，大客流情形下的安全风险分析与管控是运营单位关注的重点。

(2)行车意外。行车意外主要来源于设备设施风险。轨道交通设施设备系统具有专业覆盖面广、自动化程度高、专业间接口问题多的特点，任何一个环节的疏漏都可能给地铁运营带来安全隐患[16]。根据运营历史数据统计，电客车、信号、通信、供电、基建和机电等专业设备本身故障风险、相互接口风险和与外界环境关联风险,是地铁运营行车安全风险管理的关键。

(3)员工意外。员工意外主要来源于运营施工作业。如员工在维护、操作设备时，因突出物或锋利边缘等导致的滑倒、绊倒或割伤；带电作业导致意外触电；高空作业导致高处坠落；给排水和供电专业的密闭空间存在的中毒、窒息风险。鉴于运营总部制定了健全的安全操作规程、作业工艺卡、双人互控操作，并为员工配备各类安全防护装备等，员工意外风险相对较低。

城市轨道交通是集多工种、多专业于一体的复杂系统，包括线路、车辆、车站三大基础设备和电气、运行和信号等控制系统。针对乘客意外风险，选取客运一分公司和三分公司为试点单位；针对行车意外风险，选取车辆中心、维修中心和通号中心为试点单位。因此，共选取运营总部下属5家试点单位开展双重预防机制建设，成立专项工作小组，由单位负责人担任组长，严格落实总部工作要求，切实推进双重预防机制试点建设各分项工作。

2.2.3 风险识别、评估与分级管控

(1)危险源辨识。为顺利开展双重预防机制建设试点工作，运营总部组织各试点单位收集开展资料收集，资料主要包括：相关法规、标准；设计移交文件；新线建设遗留问题清单；安全隐患和问题库；历史故障、安全事故事件资料；行业相关事故事件资料。

利用经验判断法和数据分析法开展大客流风险分析，其中经验判断法是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员观察分析能力，根据经验和判断能力直观地评价对象的危险性和危害性。数据分析法主要是通过采集线路的断面客流数据和车站客流数据，识别早晚高峰进出站大客流、换乘站大客流、节假日及大型活动大客流、多站联控大客流、突发性大客流，分析客流管控的安全风险因素。

针对专业维修机构，利用事故树分析方法，采集专业系统设备运营历史故障和安全事件数据，以最不希望发生的系统故障或安全事件为顶上事件，按照事故树图形演绎法，向下逐层追查导致顶事件发生的所有可能中间事件，直到找到人、机、环、管4方面的基本事件(危害因素)，作为运营辨识掌握的危险源，结合定性定量分析，制定安全控制措施。

(2)风险评估。地铁运营安全风险分为高(灾难性)、较高(严重)、一般(一般)、可接受(轻微) 4个等级，分别对应“红、橙、黄、蓝”4个颜色。地铁运营安全风险评估主要考虑的要素如表1所示。

表1 地铁运营安全风险评估要素

采用风险矩阵法，从减轻风险后果和降低风险概率两个方面，重点评价可能成因、控制措施的充分性，结合设计、建设、调试与试运行、运营4个阶段，分析成因并评估控制措施的充分性，如图3所示。

图3 深圳地铁各阶段风险评估

(3)风险分级管控。风险降低的控制措施包括：①工程技术改进，如改进或更换设备、安全冗余设计、加装安全装置等；②强制安全管理，如管理制度、操作规程、劳动防护、安全检查等；③教育培训，如技能培训、应急培训、安全教育等。

针对不同风险等级的危险源，管控措施强度及控制级别不同。风险等级越高，对控制及管理的措施要求越全面，控制级别越高，具体如表2所示。根据《运营总部安全隐患管理办法》，运营总部辨识、评价登记在册的每一项危险源均确定了管控责任单位，并指定一名管控员，负责对本项危险源的管理控制情况进行动态跟踪。依据安全检查过程中发现的问题、事故事件发生情况及安全评估结果，来验证、确认危险源控制措施的实施效果，评价危险源是否有变动、是否需要调整更新。

表2 深圳地铁风险分级管控

2.2.4 隐患排查治理

(1)隐患排查。结合风险辨识结果，运营总部进一步完善了隐患排查项目，明确要求风险管理和控制情况须列为安全检查项目。同时，结合运营总部安全管理现状，编制了《安全检查手册》，涵盖体系评估、制度落实、设施监管、场所监管和人员技能五大板块，明确了检查标准，指导运营总部开展日常安全检查、专项安全检查，对总部内风险、隐患进行全面有序的排查。

深圳地铁运营总部检查主要分为日常安全检查、季度安全检查和专项安全检查，涵盖安全督查、综合检查和专业检查。安全检查按层级分为集团级、运营总部级、分中心级、部门/车间级、科室级、班组/车站级6级。运营总部还制定了领导干部带班检查制度并组织实施，包括总部领导现场履职检查，各主要授权生产单位总经理、党总支书记、副总经理、部门经理、车间主任等各级领导的现场安全检查要求。

参照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，按照隐患风险大小、危害程度和整改难度，将隐患分为重大事故隐患和一般事故隐患，并根据生产管理实际将一般事故隐患又分为较大隐患和安全管理问题。为了反映安全生产趋势，将隐患分为人、机、环、管4类，包括27个指标，将较大安全隐患纳入《运营总部较大隐患登记册》，每月定期更新督办隐患整改完成情况，将安全管理问题录入安全管理系统闭环管理。

(2)隐患治理。运营总部隐患治理由隐患报告、隐患登记、隐患整改跟踪和销项4个过程组成，制度明确了各个过程的工作指引，确保从隐患发现到完成治理整个流程的有序可控。

运营总部内部隐患整治遵循如下原则：①采取技术措施，从根本上消除危险、有害因素；②对于不能立即整改的问题，应采取隔离、防护、标识等措施，防止发生意外事故；③涉及到管理改善、规程修订，限定合理时间落实整改；④采取考核、警告、领导诫勉谈话、现场教育等方法对违章违纪行为进行处理，确保时效性，并起到教育、警示作用，杜绝类似问题再次发生。

如果运营总部在各类安全检查中发现较大安全隐患，须进行危险源辨识，倒查此类隐患是否纳入风险管控，管控措施是否适合或存在缺陷，并进一步完善风险管理。另外，运营总部实行安全经费与风险评估、隐患分级治理相挂钩的运作机制。安全投入经费将根据风险、隐患等级情况进行优先审批、经费倾斜。运营总部隐患整改督办单位为安全监察部，安全监察部根据总部安委会要求向整改责任单位下发《运营总部隐患整改、督办通知书》，每月定期召开相关会议，督促、协调总部内隐患整改过程中存在的问题。

3 建设成果

3.1 制作岗位安全风险告知卡，绘制运营安全风险四色图

为了使运营生产区域的员工、施工承包商及外来人员清楚地了解风险因素，根据生产区域环境、设备或作业风险特点，在醒目位置设置重要风险公告栏；对涉及重要风险的岗位，制作岗位安全风险告知卡，标明主要安全风险、事故后果、管控措施、应急措施及报告方式等内容，有效提升员工的风险意识和风险管控能力。通过此次双重预防机制试点建设，结合风险辨识情况，对电客车司机、值班站长、值班员、维保检修工、车辆检修工、车辆设备检修工等61个岗位制作了1 799张岗位风险告知卡、2 405块现场风险告示，分别张贴摆放或悬挂在司机出乘、车控室、维保检修工班的醒目位置；制作285块危险源管理可视化看板，设置于停车场与车辆段、车站、主变电所等区域。

为了便于风险的掌握和控制，运营总部结合管理试点情况，绘制了16张安全风险分布四色图，通过红、橙、黄、蓝4种颜色，将专业设备设施、作业场所等存在的不同风险等级的危险源标在总平面布置图和系统结构拓扑图中，使危险源的分布有最直观的体现，主要方式包括：①具备在地理空间的点、线、面上标注的安全风险，结合深圳地铁运营线网、线路或站点情况，按“红橙黄蓝”评级，绘制四色安全风险空间分布图；②难以通过固定点位描述的，通过系统设备的拓扑图或设备部件拆解图，结合事故事件故障分析结果，确定专业系统的关键子系统、关键部件、关键元件，按“红橙黄蓝”评级，绘制试点专业系统的安全关键设备和四色风险分布图。

3.2 实现风险辨识管控与隐患排查的有机结合

开展双重预防机制建设以来，通过对试点专业、系统运用新的分析工具、方法，对试点系统的风险清单及相关数据库进一步完善，共修订较高风险危险源24项，累计识别一般风险危险源397项、可接受风险危险源435项。将原《危险源识别、风险评价及控制程序》和《运营总部安全隐患管理办法》两个制度，融合为《运营总部安全生产风险控制与隐患管理办法》，将风险分级管控和隐患排查治理工作有机结合。依据《运营总部安全生产风险控制与隐患管理办法》，进一步对危险源安全风险分级清单进行完善，并实施动态管理。

依据风险级别分级管控，总部层级每季度对高风险和较高风险的控制措施情况进行安全检查和隐患排查，分公司中心每月对分管专业的风险控制措施进行自查。危害管控员每半年对在册危险源的控制措施进行一次全面验证，并将不符合项纳入隐患管理。对高风险和较高风险危险源，建立了24份危险源-隐患关联档案，依据关联档案登记信息开展隐患排查，不仅能动态掌握较高风险和隐患的变化情况，还可为危险源的年末重新定级评审提供数据支撑。

3.3 建立隐患排查台账，完善重点问题专项督办制度

针对排查出的隐患，运营总部严格落实闭环管理制度，通过隐患排查、建档、评估、整改、验收、销号系列管理流程落实闭环管理，对较大安全隐患实行挂牌督办，跟踪治理，逐项销号。在隐患登记环节，须列明相应危险源的登记情况，促进安全风险识别工作。

为有效推进运营总部一批安全管理难点、设备设施缺陷的改进，提升总部安全管理水平与提高设备设施可靠度，自2016年起，运营总部试行十大安全整改项目推进制度，结合隐患总体情况，挑选出风险较高、整改难度较大的10个重点项目，通过明确各单位责任、目标任务、资源保障等举措，并对项目进行动态监管，以保障项目整改推进的顺利实施。

3.4 开发风险信息管理系统

在运营安全管理系统中建立危险源管理模块和隐患管理模块，规范了系统记录和整改闭环。针对恶劣天气、安保区的风险管理，运营总部自主开发了防汛风险和安保区风险信息管理系统，实现重点风险的目视化管理和动态信息更新，并逐步纳入与公共安全密切相关的电扶梯、大客流等专项危险源的管理。

4 结论

(1)城市轨道交通网络化运营涵盖多个专业和工种，风险因素复杂且分布广泛，需建立科学化的双重预防机制，将安全关口前移，有效防控安全风险，消除事故隐患。

(2)通过建设深圳市轨道交通网络化运营双重预防机制，选取5个重要试点单位，建立安全风险清单，绘制安全风险四色图，健全隐患排查治理制度，以降低事故发生概率和事故后果严重程度。

(3)深圳市轨道交通网络化运营双重预防机制建设的初步成效较好，后续还需进一步规范完善危险源识别方法，加强风险识别和隐患排查的关联应用，规范完善隐患整改后的剩余风险评估，推进风险和隐患信息管理系统的开发应用，完善目视化管理、统计分析功能。