椎板开窗与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后隐性失血比较分析

余佩沅 莫凌 杨志东 崔健超 梁德 晋大祥 张顺聪 丁金勇 姚珍松 江晓兵

腰椎间盘突出症 ( lumbar intervertebral disc herniation，LDH ) 是常见的脊柱外科疾病之一，主要表现为腰痛、活动障碍、肌力下降、下肢放射痛及感觉障碍等。对于保守治疗无效患者，腰椎后路椎板开窗减压髓核摘除术 ( fenestration discectomy，FD ) 是治疗 LDH 的经典手术方式。近年来，随着脊柱外科微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED ) 得到了广泛的应用，它相对于传统术式具有出血少、创伤小、恢复快等特点[1]，但由于内镜在水介质中实施手术，其手术相关失血量无法准确统计[2]。隐性失血是临床上难以直接估量且极易被忽视的特殊失血形式[3]，FD 与 PTED 之间的治疗效果不断被对比报道[4-5]，但隐性失血方面尚无相关报道。隐性失血容易诱发术后贫血、伤口愈合不良等多种并发症，并影响手术的成功率及术后康复[6]。本研究回顾性分析 2015 年 1 月至 2018 年 10 月收治的单节段单侧 LDH 患者 200 例，比较 FD 和 PTED 术后隐性失血的差异，总结报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 临床确诊 LDH，MRI 提示L4～5、L5～S1单节段单侧腰椎间盘突出压迫神经根，CT 提示椎间盘无明显钙化；( 2 ) 超过 3 个月非手术治疗无效或是急性突出症状较重，严重影响工作和生活；( 3 ) 术前及术后进行血常规检查。

2. 排除标准：( 1 ) LDH 患者未经严格非手术治疗；( 2 ) 合并腰椎肿瘤、结核、广泛腰椎管狭窄及腰椎不稳；( 3 ) 多节段 LDH；( 4 ) 凝血功能障碍或血液系统疾病；( 5 ) 围术期服用抗凝或抗血小板聚集药物；( 6 ) 精神意识障碍和合并严重内科疾病者。

二、一般资料

本组共纳入 200 例，其中男 137 例，女 63 例，年龄 18～72 岁，主要临床表现为腰痛或一侧下肢放射疼痛和 ( 或 ) 麻木，直腿抬高试验阳性。200 例LDH 患者中行后路 FD 者 100 例，行 PTED 者 100例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05 ) ( 表 1 )。

三、手术方法

1. FD：采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，俯卧位，根据 C 型臂机透视定位，取以病变椎间隙为中心，后正中入路，长度 3～5 cm 的切口，逐层切开，沿骨膜下剥离椎旁肌，显露病变节段椎板及关节突，行椎板开窗，显露突出的髓核团并摘除，再次探查椎管及神经根管，松解神经根，充分止血，冲洗，留置负压引流管，逐层缝合。

2. PTED：采用局部麻醉，俯卧位，根据 C 型臂机透视定位，确定椎间隙，局部麻醉，经透视下将穿刺针置入，在确定针尖达到下位椎体上关节突尖部后，于关节突周围局部麻醉浸润，然后将穿刺针紧贴上关节突进入椎间孔在病变椎间隙，置入导丝，沿着导丝延长切口 0.7 cm，逐级扩张软组织，使用环锯进行椎间孔成形，成形后将椎间孔镜工作套管置入，链接视频内镜，彻底摘除突出变性髓核组织，射频止血、消融、纤维环成形，缝合伤口( 一般不放置引流，行骨性结构磨除或手术操作时间长者，酌情考虑放置引流 )。

四、术后处理

术后 1 天或 2 天常规复查血分析，使用神经营养、甘露醇、地塞米松等药物。FD 组术后 24～48 h引流量低于 50 ml 拔除引流管，拔管后佩戴腰围后下床。PTED 组术后 24 h 佩戴腰围后下床。

五、观察指标

手术时间、住院时间、总失血量 ( total blood loss，TBL )、显性失血量、隐性失血量；记录术前及术后 1 天或 2 天血细胞比容 ( hematocrit，HCT ) 及血红蛋白 ( hemoglobin，Hb ) 含量，计算 Hb 丢失量( Hb 丢失 = Hb 术前 - Hb 术后 )。使用 Gross[7]提出的围术期人体循环血量方程，分别计算：TBL = 术前血容量 ( preoperative blood volume，PBV )×( 术前HCT - 术后 HCT ) / 平均 HCT。PBV = 身高 ( m )3×k1 + 体重 ( kg )×k2 + k3。男性：k1 = 0.3669，k2 =0.032 19，k3 = 0.6041；女性：k1 = 0.3561，k2 =0.033 08，k3 = 0.1833。TBL = 显性失血量 + 隐性失血量，显性失血量包括术中失血量及术后引流量，术中失血量 FD 组由手术者根据手术吸引管所吸引血量及纱块擦拭渗血评估而得，PTED 组由手术者镜下视野、操作时间以及纱块擦拭穿刺操作时伤口渗血综合评估而得，通过上述方式推算隐性失血量。

六、统计学处理

结 果

一、两组患者手术时间、住院时间对比

本组 200 例均顺利完成手术，未出现重要血管、神经损伤等严重并发症。PTED 组的平均手术时间要长于 FD 组 (P< 0.05 )；两组患者住院时间对比差异无统计学意义 (P> 0.05 ) ( 表 2 )。

二、两组患者术前和术后 Hb 水平对比

两组患者术前 Hb 水平对比差异无统计学意义；术后 1～2 天 Hb 水平对比术前，两组术后 Hb水平均较术前明显减少 (P< 0.05 )，且 PTED 组术后Hb 水平较 FD 明显提高 (P< 0.05 )，PTED 组术后Hb 丢失量较 FD 组明显减少 (P< 0.05 ) ( 表 3 )。

表 1 200 例 LDH 患者一般资料Tab.1 General information of all patients with lumbar disc herniation

表 2 两组患者手术时间和住院时间比较 ( >)Tab.2 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups ( )

表 2 两组患者手术时间和住院时间比较 ( >)Tab.2 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups ( )

注：a与 FD 组比较，P < 0.05Notice: aP < 0.05, compared with FD group

组别 手术时间 ( min ) 住院时间 ( 天 )FD ( n = 100 ) 70.50±21.009 10.23±3.345 PTED ( n = 100 ) 82.80±20.153a 8.94±4.343

表 3 两组患者术前和术后 Hb 水平比较 (，g / L )Tab.3 Pre-and post-operation comparison of Hb between the two groups ( , g / L )

表 3 两组患者术前和术后 Hb 水平比较 (，g / L )Tab.3 Pre-and post-operation comparison of Hb between the two groups ( , g / L )

注：与术前比较，aP < 0.05；与 FD 组比较，bP < 0.05Notice: Compared with pre-operation data, aP < 0.05; Compared with FD group,bP < 0.05

组别 术前 术后 1～2 天 Hb 丢失量FD ( n = 100 ) 140.23±16.422 126.29±15.685a 13.94±8.492 PTED ( n = 100 ) 140.20±16.004 134.22±16.046ab 5.98±3.725b

三、两组患者术后失血量对比

PTED 组 TBL、显性失血量较 FD 组明显降低(P< 0.05 )；而两组隐性失血量对比差异无统计学意义，而隐性失血量占总失血量百分比，PTED 组较FD 组明显升高 (P< 0.05 ) ( 表 4 )。

表 4 两组患者术前和术后失血量对比 ( ，ml )Tab.4 Pre-and post-operation comparison of blood loss between the two groups ( , ml )

表 4 两组患者术前和术后失血量对比 ( ，ml )Tab.4 Pre-and post-operation comparison of blood loss between the two groups ( , ml )

注：a与 FD 组比较，P < 0.05Notice: aP < 0.05, compared with FD group

组别 总失血量 显性失血量 隐性失血量 隐性失血量占总百分比 ( % )FD 188.25±113.343127.87±67.12080.38±70.92054.67±23.022 PTED 83.18± 45.963a 5.38± 0.700a77.80±45.897 87.95±10.755a

讨 论

一、隐性失血的影响

长期以来，脊柱外科医生评价手术失血量主要关注的是术中失血量以及术后引流量，对术后隐性失血的关注度并不够。本研究证实隐性失血占手术总失血量的一半以上，与文献报道结果相似[8]。尽管 FD 与 PTED 均为治疗 LDH 的微创术式，但如果术后隐性失血较多，易导致贫血、感染、伤口愈合不良等术后并发症，严重影响手术的成功率及术后康复。因此，脊柱外科医生应重视隐性失血。

二、隐性失血形成的可能机制

目前隐性失血形成的机制仍未阐述明确[9]，有研究指出，隐性失血主要是指术后出血渗出到周围软组织或间隙而未被察觉的一种出血方式[10]。Pattison 等[11]指出隐性失血是自体溶血所致，与红细胞过氧化损伤导致的溶血有关，且术中自体回输的血液同样有可能发生溶液反应而造成隐性失血。另外也有观点认为，隐性失血与术后患者的免疫功能有一定的联系[12-13]，但具体的相关性仍然需要进一步探索。所以，隐性失血的机制可能是毛细血管的通透性增加，导致血液外渗到周围软组织或生理腔隙，且可能与自体溶血或自身免疫功能有关。

三、隐性失血的影响因素

年龄是影响脊柱手术的隐性失血重要因素，随着年龄的增大，外周毛细血管床张力的调节功能下降，导致血液容易渗出，且老年人的肌肉松弛，血液更加容易渗出到组织间隙之间[14]。研究发现，手术时机的选择与隐性失血也有一定联系，若在机体损伤的急性期进行手术，由于应激反应的存在，机体的自我调节能力变差，容易导致隐性失血的发生，此外，患者患有先天性凝血功能障碍疾病以及围术期服用抗凝药或抗血小板聚集药，同样可能会影响脊柱围术期的隐性失血[15]。

四、两种术式隐性失血的对比及可能影响因素

本研究发现，FD 组的术中失血量、总失血量及Hb 丢失量明显高于 PTED 组，但两组之间的隐性失血量对比并无明显差异，且 PTED 组的隐性失血占总失血量的百分比明显高于 FD 组。FD 作为传统的椎间盘突出症的手术治疗方法，由于术中需要剥离椎旁肌和对肌肉进行牵拉，并在椎板上进行开窗，与 PTED 相比较，理论上 FD 的术中损伤会更大，失血量会更多，这与本研究所得到的结果一致。虽然 PTED 较 FD 更为微创，但与 FD 组的术后隐性失血对比并无明显差异，既往研究表明，PTED 作为现在脊柱微创手术，其术后隐性失血值得关注，有部分患者术后 Hb 较术前下降较多，与其术中没有很好地止血及术后隐性持续的失血有一定的关系，而认为 PTED 进行椎间孔成形过程中损伤血管是造成 PTED 失血较多的重要原因[16-17]。笔者认为与以下因素有关：( 1 ) PTED 术中需要反复定位、穿刺、置管、椎间孔成形等操作，PTED 组的手术时间要长于 PD 组，而手术时间是影响隐性失血的一个重要因素[18]；( 2 ) PTED 学习曲线较长，由于镜下操作，术中需要做到“眼手分离”，术中可能损伤部分血管和软组织，在镜下持续灌注期间并未发现。FD 为开放手术，术中可进行有效电凝或压迫止血，必要时可应用止血材料；而 PTED 操作范围有限，术中止血效果较差，这可能导致术后隐性失血增加。

综上所述，FD 组的术中失血量及总失血量、Hb 丢失量明显高于 PTED 组，但两组之间的隐性失血量对比并无明显差异，这可能与 PTED 手术时间较长、术中软组织血管损伤、止血不彻底等因素有关。因此，在 PTED 术中要注意仔细操作，对于手术时间较长的患者，术后应关注 Hb 及 HCT 的变化，警惕术后贫血。