磁共振增强扫描造影剂外漏原因及内科护理

张海燕，程 怡，杨佳敏

1.河北北方学院附属第一医院 神经内科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院 影像科，河北 张家口 075000

MRI增强扫描技术广泛应用于疾病诊断、鉴别诊断中，用以发现平扫未能发现的异常病变，此外，在病变定位、定性、恶性肿瘤分期及恶性肿瘤对临近器官侵袭评估中具有重要作用[1]。而临床中常用的磁共振造影剂为钆类制剂，其中临床以钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)最为常用。由于钆剂是由高压注射器经静脉推注、注射速度快、局部静脉压力大，容易发生造影剂外漏。外漏造影剂对注射部分组织具有较大刺激性损伤。轻度外漏一般表现为注射部位轻度热、痛、肿等症状，外漏严重者可发生注射部分组织溃烂、坏死，甚至整个肢体坏死及功能障碍等并发症[2]，因此，本文通过多因素Logistic分析造成MRI造影剂外漏的危险因素，并探讨发生造影剂渗漏后的应急处理及护理措施，减轻局部组织损伤和患者心理负担。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2015年5月～2019年10月36例行MRI增强扫描时外漏患者为实验组，其中，男性14例、女性22例；年龄6～68岁，平均(40.3±10.7)岁。脑部肿瘤12例、脑血管病变11例、腹盆腔肿瘤9例、乳腺疾病4例。入选标准：患者为MRI增强扫描造成造影剂外漏；外漏造影发生于注射造影过程中；注射部位出现瘀血、疼痛、肿胀等症状和体征。排除标准：具有明确血液病患者；近期有肢体外伤的患者；严重肝、肾脏疾病患者。

随机选取30例非外漏患者作为对照组：男性13例、女性17例；年龄3～68岁，平均(48.9±9.6)岁；脑部肿瘤12例、脑血管病变7例、盆腔肿瘤6例、乳腺疾病5例。入选标准：近期做过磁共振增强检查，没有发生造影剂外漏的患者，并且操作完后注射部位皮肤正常，未见淤血、肿胀、疼痛；肝、肾功能良好。排除标准：具有明确血液病患者；外伤者；患者难以配合。

1.2 方法

MRI增强扫描方法: 采用Philips Ingina 3.0T超导MRI扫描仪(荷兰)进行MRI增强扫描。高压注射器使用美国Medrad双流注射器进行静脉注射。MRI增强扫描前，仔细询问患者有无过敏史、幽闭恐惧症及金属异物等相关病史。患者平卧或俯卧检查床上，指导患者平静呼吸。采用静脉团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1～0.4 mmol/kg，注射速度1～2.5 mL/s，总量为15～20 mL。

由两名主管护师对患者的临床材料进行整理、分析，包括性别、年龄、疾病类型、注射静脉血管、检查项目、造影剂渗透压等相关内容。按照造影剂外漏标准评估实验组渗漏程度[3]，轻度：注射部位组织肿胀较局限，范围不超过5 cm；中度：肿胀范围≥5 cm，未跨越关节，肢体感觉、运动及血运正常；重度：肿胀范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫至整个肢体，同时伴有感觉或肢体血运的异常。此外，评估实验组中头皮针和密闭式留置针两种类型针头的外渗程度。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。采用K-S检验连续性数值变量是否符合正态分布，符合正态分布采用(均数±标准差)表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，对于140，需采用校正χ2检验。采用多因素Logistic回归模型确定最佳影像因素。等级变量采用两独立样本的秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特点

造影剂外漏患者局部组织均有不同程度的肿胀、疼痛和淤血，其中，轻度外漏17例、中度12例、重度7例。实验组中3例因操作技术不正确出现外漏,对照组中1例操作技术不正确，但未引起外漏。36例外漏患者中，物理干预11例、药物干预23例、手术干预2例，所有患者均恢复健康。

2.2 实验组与对照组临床资料比较

实验组中，年龄≤10岁或≥65岁患者、患有血管性疾病和肿瘤性疾病、注射静脉(前臂静脉或手背静脉)、注射速度快(2 mL/s，2.5 mL/s)、高渗透压[>500 mOsm/(kgH2O)]高于对照组(P<0.05)，表明上述各项均是引发造影剂外漏的影响因素。详见表1。

表1 实验组与对照组影响因素比较

多因素Logistic回归结果显示，年龄、患者疾病、注射静脉(前臂静脉或手背静脉)、注射速度、渗透压是造影剂外漏的显著影响因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 实验组两种不同类型针头外漏程度比较

对比实验组两种不同类型针头外漏程度，发现头皮针外渗程度高于密闭式留置针(P<0.05)，见表3、图1。

表3 两种不同针头外渗程度比较

图1 两种不同针头外漏程度比较

3 讨论

3.1 磁共振造影剂外漏影响因素分析

本研究显示，从患者年龄因素看，年龄≤10岁或≥65岁患者发生造影剂外漏风险显著增高，原因是10岁以下儿童静脉血管较细小且薄弱，护士难以触摸到静脉血管，无法达到理想穿刺效果，在进行增强扫描时容易出现外漏情况[4]，而年龄≥65岁患者，由于年龄增大，血管壁弹性降低、硬度及脆性增大，加上合并或多或少的血管通透性增大，使得在增强扫描时血管易破导致造影剂外漏。从患者疾病方面看，患有肿瘤性疾病造影剂外漏发生率较高，可能因患者长期化疗或出现恶液质体质，使静脉血管弹性降低、血管壁通透性增加，导致易发生对比剂外漏[5]。血管性病变患者患有长期静脉炎或毛细血管病变，导致静脉血管老化及僵硬，血管内皮受损，间隙增大，亦容易导致造影剂外漏。对于穿刺血管，增强扫描时选择前臂小静脉或手背静脉，高压注射造影剂时，一方面注射速度和压力较大，容易使注射部位针头摆动，穿破静脉壁，发生造影剂外漏；另一方面高压注射造影剂的流速远高于静脉流速，使得静脉回流受阻，血管壁压力增大，通透性增大，造影剂出现外漏[6]。注射速度方面，造影剂注射速度快，使静脉血管瞬间压力增大，导致通透性增高，造影剂外漏。从造影剂渗透压方面分析，目前磁共振造影剂为顺磁性非离子型高渗造影剂，粘稠度较高，渗透压较大，加上同时注射速度较快及伴有疾病，容易引起造影剂外漏。对于操作流程的影响，静脉穿刺技术不熟练、不规范，没有很好固定针头、穿刺静脉没有进行评估，均可造成高压注射时造影剂外漏，本研究显示操作技术不正确为造影剂外漏非显著影响因素(P>0.05)，可能受到统计样本量较少影响。

3.2 两种不同类型针头外漏程度分析

本研究结果显示头皮针发生中度、重度造影剂外漏明显高于密闭式留置针，原因为头皮针连接处无螺口链接，当进行高压注射时接口处容易脱落，同时由于针头较大，穿刺失败率高，在高压注射时容易引起针头摆动，刺破血管，特别是经常化疗患者、老年血管脆弱患者及手臂细小血管更易出现造影剂外漏，此外，衣服牵拉及前臂所处于的姿势不同(双手上举于头部)也可导致针头的摆动，引起造影剂外漏。密闭式留置针固定牢固，关闭平滑，具有良好柔韧性和弹性功能，不易穿破血管引起造影剂外漏。因此，提倡使用密闭式套管针。

3.3 磁共振造影剂外漏护理干预与预防

增强扫描前患者的心理教育：患者在增强扫描时容易出现紧张和焦虑情绪，影响增强扫描质量，护士应对患者进行心理辅导，告知增强扫描检查效果、增强中出现的常见不良反应及可能存在造影剂外漏的情况，消除患者紧张情绪和顾虑，使患者积极配合完成静脉注射。选择有效的穿刺血管：护士应该选择容易触及、粗且直、具有良好弹性血管进行穿刺，尽量不选择前臂及手背细小的静脉，这样可有效降低造影剂外漏的发生率。正确、合理地使用高压注射器：针对不同患者应该选择不同的注射速度、管流率及总剂量，以减少造影剂外渗的发生[7]。提高静脉穿刺技术：严格按照操作流程进行静脉穿刺，尽量选择密闭式留置针，减少针头脱落，同时预防感染的发生。使用胶布加固静脉穿刺针头，防止脱落。

磁共振造影剂外漏处理：一旦出现造影剂外渗情况，立即停止扫描和注射、拔出针头[8]。对于轻度外渗患者，使用75%乙醇湿敷，局部收缩血管，减轻局部水肿。中重度外渗患者，应抬高患肢，采用冰块和硫酸镁交替湿敷，降低局部静脉炎的发生[9]。本组7例重度患者处理及时得当，无任何后遗症。

总之，磁共振增强扫描中，造影剂外漏受年龄、患者疾病、选择穿刺静脉、造影剂注射速度、造影剂渗透压等多种因素影响。工作中，护士应严格遵守静脉穿刺流程，合理选择穿刺静脉，注意高压注射器使用得当，以便有效降低磁共振增强扫描过程中造影剂外渗的发生率。