超微血管成像及超声造影技术评价慢性肾功能不全患者颈动脉粥样硬化斑块稳定性的研究

施秀荣，张 渊，单 君，江 泉

上海市浦东新区人民医院 超声科，上海 201200

慢性肾功能不全临床主要表现为肾功能减退，水、电解质和酸碱平衡失调、代谢产物潴留等，可因多种肾脏疾病未得到有效控制而产生，可累及全身各个脏器和组织，其较早出现血压升高，累及全身动脉硬化，继而引起心、脑、肾血管的病变，引发脑梗塞及心肌梗塞等严重继发疾病[1]。本文旨在通过超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)和超声造影技术(contrast enhanced ultrasound，CEUS)对动脉硬化性斑块稳定性的评估和分析，对慢性肾功患者是否存在严重并发症的风险进行准确预测，从而制定更安全有效的治疗方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2019年11月我院肾内科收治的318例慢性肾功能不全患者为研究对象，其中男性186例、女性132例；年龄39.6～84.2岁，平均(62.4±4.8)岁。纳入标准为美国国立肾脏基金会制定的的慢性肾功能不全的Ⅱ期～Ⅲ期，eGFR 30～89 mL/(min·1.73 m2)；排除严重心肝肾功能不全、造影剂过敏、急性心肌梗死、严重心律失常及妊娠期患者。对于所有入选者先进行常规超声检查，并根据斑块内部回声将斑块分为低回声/等回声斑块、混合性回声斑块，以及强回声斑块。动脉粥样硬化斑块应选择厚度大于2.0 mm，对入选者行SMI及CEUS分析。

根据灰阶超声胸锁乳突肌回声，将粥样硬化斑块分为以下几类[2，3]：(1)超声诊断斑块显示低回声且回声凸向管腔为软斑；(2)超声诊断显示强回声，具备钙化或纤维化特征；(3)同时具有1、2两种特征的为混合斑。

1.2 方法

超声诊断仪为东芝Aplio 500，线阵探头可选择L12-5，频率为7～12 MHz。造影剂采用意大利Braacco公司生产的Sono-Vue 粉剂。

二维超声检查：患者仰卧位，横切及纵切扫查患者颈总动脉及其分叉处，颈内、外动脉，记录斑块的位置、大小及回声。SMI扫描：对目标斑块开启SMI模式行横切及纵切扫查，设定频率为4～9 MHz，观察并记录斑块内血流信号情况。CEUS：启动CPI模式，焦点设置于颈动脉后方，深度2～3 mm，机械指数0.07，超声闪烁帧数12帧，增益95%。保持探头检查位置不变，将SonoVue与5.0 mL 0.9%的生理盐水振荡后混合，自肘部浅静脉处注射2.0 mL该混悬液，同时记录造影剂注射时间，随即用0.9%生理盐水冲管，观察2 min左右可保存造影图像，待造影剂注射完毕后计时停止。查看已保存的造影图像，观察斑块内是否有微气泡灌注，对微气泡出现的位置与范围记录分析。

对CEUS斑块内新生血管按照DEYAMA[4]法进行分级：斑块内不可见明显微气泡为0级；在斑块肩部或基底部一侧局部出现微气泡为1级；斑块内明显出现弥漫性微气泡为2级。

颈动脉斑块内新生血管的SMI分级：斑块内并无明显血流信号为0级；斑块基底部或肩部存在血流信号为1级；斑块基底部与肩部同时存在血流信号为2级。

1.3 统计学分析

通过SPSS 21.0数据分析软件对统计结果进行分析，Fisher精确检验，Kappa检验。

2 结果

318例中有缺血性脑血管病史患者112例,观察的总斑块数为322个，其中，低回声斑块109个、低回声为主的混合性斑块82个、强回声斑块75个、强回声为主的混合性斑块56个。

2.1 不同回声斑块新生血管显示情况

通过SMI检测方法，以强回声+强回声为主的混合性回声斑块为一组，低回声+低回声为主的混合性斑块为一组，对不同组的新生血管显示率进行比较。两组的新生血管显示率比较，差异显著(P=0.001)。见表1。

表1 SMI对不同性质的斑块新生血管显示率的比较(例)

2.2 SMI与CEUS方法对低回声+低混合回声斑块新生血管显示率比较

采用SMI与CEUS分别对新生血管显示较高的低回声+低混合回声的斑块进行比较分析。两种方法的新生血管显示率比较，差异不明显(P=0.112)。见表2。

表2 SMI与CEUS对低回声+低混合回声的斑块新生血管显示率的比较

2.3 SMI与CEUS方法对低回声+低混合回声斑块血流评级比较

对191例兴趣斑块内新生血管评级，SMI方法分别为0级47例(24.6%)、1级107例(56.0%)、2级37例(19.4%)。CEUS方法分别为0级16例(8.4%)、1级107例(56.0%)、2级68例(35.6%)。两种方法对于新生血管的评估基本一致，Kappa=0.467。见表3。

表3 SMI与CEUS对低回声+低混合回声的斑块血流评级比较(例)

2.4 SMI与CEUS方法对不同厚度的颈动脉斑块血流评级比较

将颈动脉斑块按厚度2.5 mm进行分组，比较不同厚度斑块，在SMI及CEUS评估中结果的差异。在厚度>2.5 mm斑块中，两种方法均无0级出现；SMI中1级(36.4%)、2级(63.6%)；CEUS中1级(27.4%)、2级(72.6%)。两种方法对新生血管的评级一致性较强，Kappa=0.791。在厚度<2.5 mm斑块中，SMI评估0级(34.7%)、1级(61.5%)、2级(3.8%)；CEUS评估0级(11.4%)、1级(65.5%)、2级(23.1%)。两种方法对新生血管的评级一致性一般，Kappa=0.27。

2.5 其他因素与颈动脉新生血管相关性的追溯

就诊的318例患者中，男性186例、女性132例。利用SMI方法观察322个斑块，发现有新生血管显示的斑块数为184个(占斑块总数的57.1%)，其中男性患者有127个(69.0%)、女性患者57个(31.0%)。此外，112例发生有缺血性脑病史的患者中，出现新生血管的患者有83例，占74.1%。

3 讨论

慢性肾功能不全患者普遍存在脂代谢紊乱，往往很早即发生动脉硬化性改变，且颈动脉粥样硬化发生率明显高于健康人群[5]。颈动脉粥样硬化患者的颈动脉内膜异常增厚，血管管腔狭窄导致血管内血流动力学改变，同时部分易损性斑块的溃散形成局部血栓，栓子脱落后将远端血管阻塞，颈动脉作为头面部主要的供血血管，发生颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的危险因素之一[6，7]。组织病理学研究表明，易损性斑块的特点为斑块内出血及新生血管的形成。这可能是因为新生血管仅由血管内皮细胞组成，无平滑肌组织，周围并不存在基底膜与结缔组织，因此其通透性与脆性比正常血管更强，极易使斑块变得不稳定从而破裂出血[8，9]。此外，慢性肾功能不全患者代谢产物的潴留使机体处于不同程度的炎性激活状态，新生血管释放的大量粘附因子会促使炎症细胞的浸润和聚集，致内皮细胞功能障碍及损伤，也会促进动脉粥样硬化的发展[10，11]。

本研究发现，通过SMI及CEUS技术可以发现更多的不稳定性斑块，CEUS中超声增强强度越大，SMI中新生血管越多，则斑块不稳定的风险也就越大，慢性肾功能不全患者发生缺血性脑病的风险也就越高[12]。此外，男性肾功能不全患者其缺血性脑血管疾病的发生率似乎比女性更高，且风险更大[13，14]。SMI及CEUS技术提高了单纯二维超声对颈动脉粥样斑块评估的可靠性，可为临床诊断和治疗方案的制定提供可靠依据。提早发现慢性肾功能不全患者颈动脉粥样斑块内的易损性斑块，并及早介入、进行临床指导干预，可减少患者脑血管疾病的发生，改善尿毒症患者的生活质量[15，16]。本研究发现，斑块厚度可影响SMI和CEUS的应用效果，若斑块厚度>2.5 mm，SMI和CEUS对血流的敏感性一致性较好，两种技术应用效果一致，若斑块厚度<2.5 mm，CEUS更优，临床实际应用中更倾向于采用CEUS。

综上，SMI及CEUS技术可对动脉斑块内的新生血管进行准确的观察和评估，实时、敏感地显示不同性质的颈动脉斑块，预测颈动脉斑块破裂的风险，从而提高对慢性肾功能不全患者脑缺血疾病发生的预警，对临床诊疗工作具有一定的指导意义[17]。