TCT、HPV筛查转诊阴道镜活检在宫颈癌筛查中的价值分析

佛新艳 孙养玲 任建宁

(西安交通大学第一附属医院东院妇产科，陕西 西安 710089)

近年来临床认为人乳头瘤病毒感染(HPV)在宫颈癌的发病关系密切，尤其是临床总结的16种高危型的HPV病毒感染，在宫颈癌患者中检出率超过99%[2]。近年来宫颈癌被临床认为是可预防的恶性肿瘤，早期筛查出宫颈癌，并采取根治性手术，患者可获得较好的预后[3]。目前临床对于宫颈癌的诊断金标准仍然为病理活检，但其有一定的创伤性，且时间长，价格贵。本方案分别对行液基细胞学检查(TCT)和(或)人乳头瘤病毒(HPV)检查阳性的女性进行阴道镜活检，探讨这两种筛查方法阳性结果对转阴道镜检查的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2019年12月我院经TCT和(或)HPV检查宫颈病变阳性患者110例为研究对象，平均年龄(46.66±9.43)岁，其中42例绝经，1例因子宫切除术后闭经。纳入标准：(1)所有入组者均符合TCT、HPV及阴道镜活检指征；(2)均行阴道镜活检取样病理检查；(3)均为首次检查或确诊；(4)临床资料保存完整。排除标准：临床资料收集不全者。

1.2方法 所有患者均转行阴道镜活检，以组织病理结果为诊断金标准，分析TCT、HPV及二者联合检查在宫颈癌筛查中的价值。

1.2.1TCT检查及结果判断标准及阳性判断标准 经培训的妇科医生采集宫颈标本，放置于细胞保存液中，采用美国新柏氏薄层液基细胞学技术制片、阅片，由资深TCT阅片医师参照TBS(2001)分类法对阅片结果进行判定[4]。根据显微镜下宫颈上皮细胞形态、染色等情况判定是否出现上皮细胞异常，分为：未见上皮内病变细胞或恶性细胞(NILM) 、不典型鳞状上皮细胞不排除高度病变(ASC-H)、意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、AGC倾向等。

1.2.2HPV检查检查及阳性判断标准 由经过培训的妇科医师采用市售宫颈刷进行取样，将宫颈刷放置于宫颈口，按照顺时针方向轻轻旋转5圈，缓慢取出，将其放置在专用保存液中，盖好瓶盖，做好标签送检。对标本行HPV.DNA提取分离，PCR扩增、PCR产物导流杂交。按照试剂盒芯片上HPV亚型分布着色位点判断HPV阳性及分型。宫颈癌HPV高危类型为：16种hrHPV(包括HPVl6、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66、68)和6种lrHPV。实验结果中出现以上HPV类型中的任意一种及以上均判断为HPV高危阳性。

1.2.3阴道镜检查及活检[5]所有入组患者均由同一位资深阴道镜医师进行阴道镜下活检。患者取膀胱截石位，调节阴道镜摄像头纵轴与阴道平行，摄像头中心位置与子宫颈外口对准。扩阴器使子宫颈充分暴露，调节摄像头位置至显像清晰。清洁子宫颈表面分泌物，调节放大倍数，仔细观察子宫颈，判别子宫颈转化区类型。采用5%醋酸溶液将子宫颈上皮进行充分浸润，1 min后，放大倍数观察整个子宫颈和阴道粘膜上皮，进一步确定转化区类型，提高倍数，确定病灶最严重部位数量、累积范围等。清洁子宫颈，再将卢戈氏碘均匀涂布与子宫颈上皮表面，至病变区域出现碘不着色或花斑样改变。根据阴道镜下所见情况综合判断子宫颈病变情况：慢性炎症、LSIL、HSIL、浸润癌。判断结果≥LSIL则为阳性。

1.3观察指标 以阴道镜下活检结果为金标准，计算TCT、HPV及二者联合诊断子宫颈病变的灵敏度、特异度和准确度。

1.4统计学方法 采用2×2列联表卡方检验计算不同检查方法诊断子宫颈病变效能值。灵敏度=病理检查和所研究检查方法均为阳性/(病理检查和所研究检查方法均为阳性+病理检查阳性且被研究方法检查为阴性)、特异度=病理阴性&所研究方法检查阴性/(病理检查阴性结果且被研究方法为阳性结果+病理阴性&所研究方法检查阴性)、准确率=(病理检查和所研究检查方法均为阳性+病理阴性&所研究方法检查阴性)/总例数。

2 结 果

2.1TCT检查诊断宫颈癌前病变情况 110例患者中未查TCT 6例，其中NILM 59例(56.73%)，ASC-H 9例(8.65%)，ASCUS 25例(24.04%)，HSIL 5例(4.81%)，LSIL 5例(4.81%)，检出AGC倾向1例(0.96%)，判为宫颈癌前病变阳性45例。

2.2HPV检查诊断宫颈癌前病变情况 110例患者中未行HPV筛查者7例(6.80%)，经HPV检查出高危型HPV阳性96例，其中HPV16 59例(57.28%)，HPV18 13例(12.62%)，其它高危类型24例(23.30%)；阴性7例，判定为宫颈癌前病变阳性96例。

2.3阴道镜活检诊断宫颈癌前病变情况 110例阴道镜活检患者中共检出炎症80例(72.73%)，宫颈癌前病变30例，其中LSIL 6例(5.45%)，HSIL 24例(21.82%)，浸润癌10例(9.09%)。

2.4TCT、HPV及二者联合检查诊断宫颈癌前病变灵敏度、特异度和准确度比较 剔除13例未同时行TCT和HPV检查者，TCT联合HPV筛查转阴道镜活检具有更高的准确度。见表1。

表1 TCT、HPV及二者联合检查诊断宫颈癌前病变灵敏度、特异度和准确度

3 讨 论

宫颈癌是目前预后情况较好的恶性肿瘤，这与宫颈癌从最初发病到病情进展有近十年的时间，期间若有得当的筛查，患者均可早期发现，并行根治性手术，获得良好预后[6]。目前临床筛查宫颈癌的方法以TCT、HPV为主，确诊的方法均为病理诊断[7]。TCT是一种对设备、技术条件要求相对较低的检测方法，其速度快、无创，但其毕竟仅仅依靠细胞学检查确定宫颈上皮细胞是否出现病变，宫颈分泌物取样的代表性以及制片过程中取样的滴啊表现，使得其具有较大的漏诊几率[8]。HPV高危类型检测虽然也具有无创的特点，但其检测过程繁琐，且HPV的假阳性率高，临床很多阴道、宫颈疾病患者均可出现高危型HPV检测阳性，其作为广泛的筛查可能具有一定的临床意义，但要根据其阳性结果即行病理检查，有扩大检测范围的弊端[9]。阴道镜病理活检是临床诊断宫颈癌的金标准，但其对受检者具有一定的要求，比如需有性生活史、具有一定的创伤性，对检测医师的技能要求较高等，检测时间长等问题存在[10]。因此临床对宫颈癌的筛查诊断方案，应尽可能提高前期筛查后转阴道镜活检的准确性，即制定合适的条件，即可降低宫颈癌的漏诊率，又可降低无谓的阴道镜活检，降低医疗资源的浪费，没要做到这一点，需要按照筛查方案确定的条件再行阴道镜活检，具有尽可能高的灵敏度和准确度[11]。

本方案结果显示，TCT联合HPV筛查方案转行阴道镜活检的患者，其诊断效能指标如灵敏度和准确度均较单一筛查方案更具优。本方案采用的是联合筛查方式是并联方式，即TCT和HPV筛查结果均为阳性，才能作为转入阴道镜筛查的指征，这样既能缩小行阴道镜活检的范围，同时也避免遗漏疑似宫颈癌患者被遗忘而出现漏诊[12]。

综上所述，TCT联合HPV检查作为转诊阴道镜检查的指征，可有效降低患者行无谓阴道镜活检率，提高诊断的准确性，具有较高的临床价值。