三甲医院和社区医院老年慢性病共病现状调查

张新卉, 谷雨萌, 王仲言, 王东来, 夏晓爽, 王 林, 刘 霞

(1.山西医科大学, 山西 晋中 030600；2.天津医科大学第二医院 a.神经内科；b.保健医疗部/老年病科, 天津 300070；3.天津市西青区中北镇社区卫生服务中心, 天津 300393)

中国现在已步入老龄化社会，随着中国人口预期寿命的明显提高，老年病的发生率也在逐年上升。老年共病是指2种或2种以上病因独立的慢性病或老年综合征共存于同一位老年人[1]。共病在老年人中是一种常见现象，与死亡风险提高、功能状态差、生活质量降低、药物不良反应增高及增加潜在的社会、经济负担有关[2]，共病被认为是生存率的重要预测因素[1]。尽管不断强调多病共存，但是老年人患者群体合并症的患病率及主要的慢性病组合，还是个未知数，其固有的复杂性和异质性也挑战了单病管理的基本原则[3]。因此，本研究分别选取三甲医院和社区医院作为试点，调查统计老年共病患者的疾病分布特征。分析老年人的慢性病共病患病现状和共病组成情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 以老年科作为三甲医院老年人群的代表，选取2019年1-12月在天津医科大学第二医院老年科住院患者，同时选取该时间段在中北镇社区医院进行健康登记的老年人，提取其中≥60岁老年人群的数据资料，共纳入三甲医院老年科住院患者950例，社区医院老年人14 377例，包括8种常见慢性病: 高血压、2 型糖尿病、脑卒中、冠心病、抑郁症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高脂血症、癌症。

1.2资料收集 记录三甲医院所有入选老年人的性别、年龄等基本情况，并记录入院日期、出院日期、出院诊断等基本资料。在社区医院老年人健康管理登记底册中获取登记者的性别、年龄、体检时间等基本信息，并记录高血压、糖尿病、脑卒中、精神病、肢体残疾、冠心病等体检登记结果。

1.3统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(QR)]表示，组间比较采用秩和检验；慢性病间的相关性采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况

2.1.1人口学特征 共调查天津市≥60岁老年人群15 327例，其中三甲医院950例(男∶女=528∶422；年龄60～103岁)，社区医院14 377例(男∶女=6562∶7815；年龄60～97岁)。慢性病检出人数分别为896例和9 133例，检出率分别为94.3%和57.3%。见表1。

表1 两医院≥60岁人群一般资料比较

2.1.28种常见慢性病检出情况 两医院≥60岁老年人慢性病检出率分别如下，三甲医院中高血压74.1%, 糖尿病34.4%, 脑卒中67.5%, 冠心病49.4%, 抑郁症1.4%，COPD 2.2%，高脂血症27.9%，恶性肿瘤0.4%；社区医院中高血压51.9%, 糖尿病18.0%, 脑卒中5.2%, 冠心病1.4%, 抑郁症0.7%，COPD 1.3%，高脂血症17.7%，恶性肿瘤0%。差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两医院≥60岁人群慢性病共病检出率比较[例(%)]

2.1.3各年龄组8种常见慢性病检出情况 三甲医院中：60～69岁年龄组的高血压及高脂血症，70～79岁年龄组的脑卒中，80～89岁年龄组冠心病检出率高，差异均有统计学意义(P<0.05)；社区医院中：60～69岁年龄组的糖尿病、抑郁症及高脂血症，70～79岁年龄组的高血压、脑卒中、冠心病及COPD检出率高，差异均有统计学意义(P<0.05)，两医院≥90岁年龄组各种慢性病占比均明显降低，各年龄组常见共病与总体情况基本相同，多集中于高血压、糖尿病、脑卒中及冠心病。见表3～4。

表3 三甲医院≥60岁各年龄段人群慢性病共病检出率比较[例(%)]

2.28种常见慢性病共病检出情况 两医院≥60岁老年人慢性病共病检出情况分别如下，三甲医院中未患有慢性病54例(5.7%);患有1种慢性病119例(12.5%);同时患有2种慢性病255例(26.8%);同时患有3种慢性病314例(33.1%);同时患有4种及以上慢性病208例(21.9%)；社区医院中未患有慢性病6 151例(42.8%);患有1种慢性病5 413例(37.7%);同时患有2种慢性病650例(4.5%);同时患有3种慢性病1 584例(11.0%);同时患有4种及以上慢性病579例(4.0%)。其中，三甲医院慢性病共病检出率高于社区医院(χ2=2 517.033，P<0.01)。见表5。

表4 社区医院≥60岁各年龄段人群慢性病共病检出率比较[例(%)]

表5 两医院≥60岁人群慢性病共病检出情况[例(%)]

2.38种常见慢性病共病其他疾病情况 两医院8种常见慢性病共病其他疾病情况分别如下，三甲医院依次为恶性肿瘤[100%(4/4)]、2型糖尿病[97.2%(318/327)]、高脂血症[95.5%(253/265)]、脑卒中[95.3%(611/641)]、高血压[94.6%(666/704)]、冠心病[94.5%(443/469)]、COPD[90.5%(19/21)]、抑郁症[84.6%(11/13)]，见图1；社区医院依次为冠心病[100%(201/201)]、高脂血症[100%(2541/2541)]、COPD[99.5%(183/184)]、2型糖尿病[99.0%(2566/2592)]、脑卒中[94.6%(710/751)]、抑郁症[82.9%(85/103)]、恶性肿瘤[80.00%(4/5)]、高血压[28.7%(2141/7461)]，见图2。

图1 天津市三甲医院≥60岁居民各慢性病共病比例情况 图2 天津市社区医院≥60岁居民各慢性病共病比例情况

2.48种常见慢性病相关性分析 慢性病相关性分析显示，三甲医院：高血压与糖尿病、脑卒中、冠心病及高脂血症相关(P<0.05)；糖尿病与脑卒中、冠心病、抑郁症高脂血症相关(P<0.05)；脑卒中与抑郁症及高脂血症相关(P<0.01)；冠心病与高脂血症相关(P<0.01)；抑郁症与高脂血症相关(P<0.05)，见表6；社区医院：高血压与糖尿病、脑卒中、冠心病、抑郁症、COPD及高脂血症相关(P<0.01)；糖尿病与脑卒中、抑郁症及高脂血症相关(P<0.01)；脑卒中与冠心病、抑郁症、COPD及高脂血症相关(P<0.05)；冠心病与抑郁症及COPD相关(P<0.01)；抑郁症与COPD高脂血症相关(P<0.01)，见表7。

表7 社区医院≥60岁人群8种常见慢性病相关性分析(r值)

3 讨 论

本调查结果表明，天津市三甲医院和社区医院≥60岁老年人群慢性病检出率分别为94.3%和57.3%，提示天津市老年人慢性病患病率较高，与社区医院比较，三甲医院慢性病检出率明显较高。三甲医院慢性病患病种类依次为高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病及高脂血症；社区医院慢性病患病种类依次为高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病，两医院中高血压检出率分别为74.1%和51.9%，居于慢性病首位，可见高血压、糖尿病、心脏病和脑血管病是老年共病的主要组成部分，证实了高血压与心脑血管疾病和糖尿病密切相关的普遍论点，结合慢性病的相关性分析显示，两医院中高血压与糖尿病、脑卒中、冠心病等多种慢性病存在相关关系，这与国内外的几项研究发现一致[4-6]。由此表明，心血管疾病是老年人健康问题的主要原因，而心脑血管疾病的发病基础与高血压有关[6-7]，高血压患者的血压波动[8-10]及糖尿病患者的长期的糖代谢异常[11-12]引起血管内皮损伤，是形成动脉粥样硬化的主要原因，在心脑血管疾病中动脉粥样硬化是一个主要的病理过程，当它发生在冠状动脉时会最终导致心肌缺血或心肌梗死[13]，而发生在颈动脉或颅脑动脉时会导致一过性脑缺血发作和脑卒中[14]。高血压长期以来被认为是导致患病和高社会成本的主要因素，因此，继续加强高血压防治措施刻不容缓，尤其需要加强基层医院高血压的防治。

三甲医院和社区医院在共病疾病的检出率方面存在显著差异，其中高血压的共病检出率分别为94.6%和28.7%。两医院在多病种的检出率也存在明显差异，合并两种及以上病种的检出率分别为81.8%和23.4%，以上研究表明社区医院共病的检出率较三甲医院低。然而，各年龄组分析显示，在60～69岁人群中社区医院高血压及糖尿病占比较三甲医院高，并且该年龄段人群多以单发慢性病为主，推测产生该现象可能原因是相对年轻或者单病种患者一般选择社区医院就诊，当病情进展合并多种慢性病时才选择前往三甲医院就诊。这一结果提示慢性病的早期预防应当以社区人群作为防治重点，尤其是60～69岁这一相对年轻的人群更应为防治的重中之重，社区医院在其中扮演关键角色[15-16]，它可以提供日常的问诊及咨询，提供离家更近的护理以及更多广泛的服务，以满足社区群众对健康的需求，特别是对老年患者至关重要[17-18]。

本研究团队在长期的社区实践中调查到，与国内平均慢性病检出水平相比[19-20]，社区医院在各项慢性病的筛查问诊和慢性病共病统计中仍存在明显不足，考虑此种现象与以下原因有关：(1)我国同类流行病学研究，多是派遣专业团队进行筛查力求对慢性病统计极尽详实，本团队社区医院的流行病学数据源于社区医院健康管理登记底册，以求反映当前社区医院病种统计情况的现状；(2)社区医院的医生数量不足，缺乏高素质的全科医师，大大降低问诊的效率和完整性，也降低了群众对社区医院的信任；(3)随着国家对胸痛中心和卒中中心建设的重视，社区医生在健康筛查的社区人群问诊中，对高血压、糖尿病、脑卒中及冠心病等国家重点筛查项目重视程度提高，但对其他病种的筛查及问诊相对较少，这也是今后社区医生工作需要改进的内容，并且社区群众的社会参与度低，即便是免费的筛查项目，并且由社区医生全程随访，仍有许多人不愿意参与其中。

综上所述，更好地了解老年人群中慢性病及共病状况的流行情况，做好各项慢性病尤其是高血压的普及和防治，有助于推进全民健康发展。社区医院应承担起早期预防慢性疾病的责任，在响应国家号召的同时，进一步减轻三甲医院的接诊压力，同时应加强三级医院与社区医院的联网互动建设，提高对社区医院的帮扶力度。本研究纳入的慢性病病种不够全面。下一步将扩大样本对三甲医院和社区医院进行纵向或干预性深入研究。