调强放射治疗同步营养支持对中晚期食管癌的治疗效果

任孟先，梁 伟，巩丹丹，张 伟*

(1.太和县人民医院 放射治疗科， 安徽 阜阳 236600； 2.安徽医科大学第一附属医院 放射治疗科，安徽 合肥 230031)

食管癌(esophageal cancer)为临床常见高发的一种恶性肿瘤，可对人类生命健康构成极大地威胁。针对Ⅱ～Ⅲ期食管癌，放射治疗为重要的治疗手段，尤其是调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)因其具有良好靶区剂量适形、保护肿瘤周围正常组织器官等优势而深受临床青睐[1]。因此，在Ⅱ～Ⅲ期食管癌患者放射治疗中提供适当的营养支持显得尤为重要。本研究对中晚期食管癌应用IMRT同步营养治疗方案，取得良好的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 资料:本研究已获得太和县人民医院伦理委员会批准(伦理审批文号：2018071617)，研究对象为太和县人民医院2018年4月至2019年2月确诊为中晚期食管癌的88例患者。纳入标准：1)经病理检查结果证实为Ⅱ～Ⅲ期食管癌；2)预计生存期超过3个月；3)无放疗禁忌证；4)患者均同意参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：1)曾进行过手术治疗及放化疗；2)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍；3)合并其他恶性肿瘤及其他消化系统疾病；4)先天性胃肠道畸形；5)合并血液、免疫、内分泌系统疾病； 6)感染性疾病； 7)无法正常交流、存在认知障碍。入选患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各44例。对照组男27例，女17例；年龄43～76岁，平均(59.7±6.6)岁；临床分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲ期28例，Ⅳa期3例；病理类型：鳞癌38例，腺癌6例。观察组男29例，女15例；年龄44～75岁，平均(59.5±6.5)岁；临床分期：Ⅱa期7例，Ⅱb期6例，Ⅲ期27例，Ⅳa期4例；病理类型：鳞癌36例，腺癌8例。对比两组基线资料，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均进行调强放射治疗(IMRT)，具体方法如下：采用CT 模拟机对肿瘤病灶进行定位，行螺旋CT增强扫描，扫描层厚为3 mm，后由放射治疗科医师、主治医师共同完成大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)、临床靶区(clinical target volume，CTV)、计划靶区(planning target volume，PTV)的勾画。GTV为肿瘤病灶所在区域，CTV包括GTV前后左右外扩0.5～0.8 cm，上段外扩3.0 cm，下段外扩4.0 cm。PTV为在CTV基础上向左右外扩0.5 cm，上段外扩0.5 cm，下段外扩0.8～1.0 cm，设计IMRT计划，各靶区处方剂量GTV 60 Gy，单次剂量2 Gy，CTV 54 Gy，单次剂量1.8 Gy，每周5次，共30次。要求95% PTV达到100%以上的处方剂量照射，脊髓在40 Gy以下，双肺V20在25%及以下，V30在18%及以下，心脏在30 Gy及以下。

对照组放射治疗期间自行进食，当出现放射治疗相关毒性反应时及时给予对症处理。观察组则实施同步营养治疗，具体方法：根据Detsky等标准以及患者胃肠道功能情况给予肠内、肠外营养支持。对于营养良好或存在轻中度营养不良、胃肠道功能较好的患者，除日常食物外，还于每日进食间歇口服肠内营养乳剂；对于存在轻、中度营养不良，只可进食半流质或流质食物的患者，除指导其适当进食牛奶、豆浆等流质食物外，于每日口服1 000 kcal肠内营养乳剂，并经静脉输注一定量肠内营养液，肠外营养液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；对于存在重度营养不良、胃肠功能较好的患者，除日常饮食外，于每日口服1 500 kcal肠内营养乳剂，并经静脉输注一定量肠外营养液；对于存在重度营养不良、只可进食半流质或流质食物的患者，除适当进食流质食物外，于每日口服1 000 kcal肠内营养乳剂，并经静脉输注一定量肠外营养液；对于胃肠道功能差、饮食困难的患者， 经皮内镜下胃造口术行肠内营养支持2 000 kcal，每日不足部分通过肠外静脉营养的方式补充。确保患者每日营养供给量为35～40 kcal/kg，放射治疗结束停止营养支持。

观察指标:1)两组放射治疗前、身体质量指数(body mass index，BMI)变化。采用Karnofsky(KPS，卡氏百分法)功能状态评分系统对其健康状况进行评价，KPS共100分，分值愈高，患者健康状况愈好，愈能忍受放射治疗所带来的副作用[2]。2)于放射治疗前、放射治疗结束时采集两组晨起静脉血4 mL，经离心处理分离出血清后采用希森美康公司JCA-BM6010/C全自动生化分析仪对白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、 转铁蛋白(transferrin，TF)进行测定。放射毒性反应分为0～Ⅳ级，无毒性反应为0级，轻度毒性反应为Ⅰ级，中度毒性反应为Ⅱ级，重度毒性反应为Ⅲ级，极重毒性反应为Ⅳ级。

2 结果

2.1 比较BMI、KPS评分:两组放射治疗前BMI、KPS评分比较无差异；放射治疗结束时观察组BMI、KPS评分与放射治疗前相比无差异，对照组则与放射治疗前相比均有所降低(P<0.05)；放射治疗结束时观察组BMI、KPS评分均高于对照组(P<0.05)(表1)。

2.2 比较营养指标变化:两组放射治疗前ALB、Hb、TF等营养指标比较无差异；放射治疗结束时观察组ALB、Hb、TF与放射治疗前相比无差异，对照组则与放射治疗前相比均有所下降(P<0.05)；放射治疗结束时观察组ALB、Hb、TF均高于对照组(P<0.05)(表2)。

2.3 比较毒性反应发生情况:观察组Ⅲ～Ⅳ级胃肠道反应、皮肤反应、口腔黏膜反应、放射性食管炎患者比例均低于对照组(P<0.05)(表3)。

3 讨论

IMRT是针对手术无法根治的中晚期食管癌患者的一种有效治疗手段，与传统放射治疗相比具有明显的剂量学优势。因营养不良会影响中晚期食管癌患者抗肿瘤治疗的顺应性及远期预后，故为使患者获得良好的临床结局，需改善其营养状况。

本研究结果显示， 放射治疗结束时观察组BMI略低于放射治疗前但无统计学差异， 而与对照组相比较高。提示采取同步营养治疗可减少调强放疗患者体质量丢失。蛋白含量是反映人体蛋白质营养状况的重要指标，血清ALB和肝脏合成能力密切相关，常用于营养饮食的长期评价中[3]。本研究中，放射治疗结束时观察组ALB、Hb、TF测定值与放射治疗前相比无显著差异，而与对照组相比均较高。分析其原因是采取同步营养治疗后，根据患者营养状况及胃肠功能情况为其提供个体化的营养干预，避免营养补充上的随意性与盲目性。

表1 两组患者BMI、KPS评分比较Table 1 Comparison of BMI and KPS scores between two groups of

表2 两组患者营养指标变化比较Table 2 Comparison of changes in nutrition indicators between two groups of

表3 两组毒性反应发生情况比例(%)Table 3 Proportion of toxic reactions between the two groups (%)(n=44)

综上所述，对中晚期食管癌调强放射治疗患者实施同步营养治疗，可使患者维持良好的营养状况，并有助于降低毒性反应程度。