噻托溴铵联合吸气肌训练对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者临床疗效、免疫功能及肺功能的影响

张春艳，孙 芳，方 翔，候聪霞，汤兵祥

(河南省胸科医院呼吸与危重症一病区，郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的以持续存在呼吸道症状及气流受限为表现的呼吸道疾病，该病病程呈不可逆性、慢性进展，可出现呼吸困难及低氧血症[1]。低氧血症可导致患者呼吸肌力下降而进一步加重呼吸困难，最终丧失劳动及生活自理能力，严重影响生活质量[2]。因此，提高呼吸肌力，改善肺通气、换气能力是治疗COPD的关键。研究证实[3]，COPD患者吸气肌长期处于超负荷状态，通过吸气肌强化训练可提高呼吸肌力而缩短吸气时间、增加呼气时间，缓解呼气性呼吸困难而改善患者肺功能。噻托溴铵为M受体拮抗剂，可通过松弛支气管平滑肌、扩张支气管，纠正蛋白酶/抗蛋白酶失衡状态而治疗COPD[4]。目前关于噻托溴铵联合吸气肌训练对稳定期COPD患者治疗方面的研究较少，本研究旨在通过分析噻托溴铵联合吸气肌训练对稳定期COPD患者临床疗效、免疫功能及肺功能的影响，以期为此类患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月～2019年12月在本院接受治疗的62例稳定期COPD患者，按照随机数字表法分为对照组(31例)和观察组(31例)。纳入标准：① 符合《慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识》[5]中COPD稳定期的相关诊断。② 经治疗后病情稳定2个月以上。③ 可配合治疗。④ 知情同意并签署知情同意书。排除标准：① COPD急性加重者。② 支气管哮喘、变应性鼻炎等其他呼吸道疾病者。③ 对治疗药物过敏者。④ 合并活动性肺结核者。对照组：男性17例；女性14例；年龄41～65岁，平均年龄(52.83±5.79)岁；病程3～6年，平均病程(4.22±1.09)年；肺功能分级Ⅱ级15例，Ⅲ级16例。观察组：男性20例，女性11例；年龄41～63岁，平均年龄(52.19±5.63)岁；病程4～7年，平均病程(4.19±1.17)年；肺功能分级Ⅱ级19例，Ⅲ级12例。本研究已获得本院伦理委员会的批准，两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组在给予扩张支气管、祛痰、抗感染等常规治疗基础上加以噻托溴铵粉雾剂(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20060454，规格18 μg/粒)，每次取胶囊1粒置专用吸入器刺孔槽内，将口吸器置入口腔深处用力吸气使胶囊内部药物释放，qd。观察组在对照组基础上行吸气肌训练，采用英国POWER Breathe International公司生产的K5型吸气肌训练仪进行训练。先对患者最大吸气压力检测3次，以最优结果作为基线值。以60%的最大吸气压力基线值为训练阈值，在康复技师指导下采用手持训练仪对患者吸气肌功能进行训练，早晚各1次，每次训练30次呼吸，每周5天。要求患者在开始治疗的1～2周工作日到本院进行吸气肌训练，待患者掌握技巧后由其自行回家训练，每2～3周进行一次电话随访，患者每月回院随访1次并对最大吸气压力进行检测，根据检测结果调整训练阈值。两组患者在治疗6个月后进行疗效评价。

1.3 观察指标

比较两组患者临床疗效、免疫功能、肺功能及不良反应。① 疗效评价标准[6]：显效，咳嗽、呼吸困难等症状明显改善，肺啰音基本消失；有效，咳嗽、呼吸困难等症状有所好转，肺啰音较治疗前明显减少；无效，症状、体征未见明显改善甚至加重。② 肺功能：采用日本美能AS-507肺功能检测仪在治疗前及疗程结束后分别对患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)进行检测。③ 免疫功能：在治疗前及疗程结束后抽取患者空腹外周静脉血对细胞免疫指标(CD4+、CD4+/CD8+)及体液免疫指标[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)]水平进行检测。④ 不良反应：记录两组患者治疗期间不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率(83.87%)高于对照组(61.29%，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较n=31，n(%)

2.2 肺功能指标

治疗后，两组患者FEV1及FVC水平均升高，且观察组升高幅度更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肺功能指标比较

2.3 细胞免疫功能指标

对照组患者治疗前和治疗后CD4+及CD4+/CD8+无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组CD4+及CD4+/CD8+均升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者细胞免疫功能指标比较

2.4 体液免疫功能指标

对照组患者治疗前和治疗后IgA及IgG无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组IgA及IgG均升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者体液免疫功能指标比较

2.5 不良反应发生情况

对照组共出现2例(6.45%)不良反应，头痛1例，口苦1例；观察组出现3例(9.68%)不良反应，咽炎1例，口苦2例。两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

COPD为临床常见的呼吸系统疾病，据世界卫生组织预测，到2030年COPD将成为仅次于心脑血管疾病的人类主要死亡原因[7]。噻托溴铵为强效M受体拮抗剂，可有效松弛支气管平滑肌、扩张支气管。相关研究表明[8]，噻托溴铵可有效纠正稳定期COPD患者蛋白酶/抗蛋白酶失衡状态而改善患者肺功能。因此该药物常用于稳定期COPD患者的治疗。

本研究结果显示，观察组总有效率(83.87%)高于对照组(61.29%)，且治疗后两组患者FEV1及FVC水平均升高，观察组升高幅度更大(P<0.05)。提示噻托溴铵联合吸气肌训练对稳定期COPD患者的疗效优于单用噻托溴铵。因机体长期处于低氧状态，COPD患者膈肌的Ⅰ型和Ⅱ型纤维比例发生改变而导致呼吸肌力下降，对通气功能造成影响，机体为代偿呼吸肌肌力下降而增加呼吸肌运动神经驱动，导致胸腔及膈肌结构发生改变，进一步加重呼吸肌功能障碍[9]。噻托溴铵等药物虽可通过扩张支气管等作用改善患者呼吸功能，但对于膈肌等呼吸肌障碍的治疗效果有限[10]。膈肌为最重要的吸气肌之一。研究显示[11]，平静呼吸状态下膈肌贡献了60%～80%吸气所需力。本研究根据最大吸气压力的60%作为训练阈值使患者的呼吸深度逐渐增加而使呼吸入肺气体量增加，改变COPD患者浅短的呼吸方式，改善气体分布，缓解低氧状态而逐步改善患者膈肌Ⅰ型和Ⅱ型纤维比例，提高膈肌的储备力及收缩力从而提高吸气肌肌力及耐力，改善呼吸功能。

机体的免疫功能包括体液免疫与细胞免疫，其中免疫球蛋白为体液免疫功能常用的检测指标。研究证实[12]，IgA、IgG与呼吸道疾病的发生发展密切相关，COPD患者因IgA、IgG水平下降而容易出现呼吸道感染，增加气道炎症反应的发生率。CD4+、CD8+则为常见的T细胞亚群，CD4+与CD8+可相互诱导并相互制约。当CD4+下降、CD8+上升时，机体辅助淋巴细胞活化及协助B细胞生成抗体功能下降，并抑制T细胞的增加而对患者免疫功能造成影响[13]。本研究结果显示，对照组患者治疗前和治疗后CD4+及CD4+/CD8+无统计学差异(P>0.05)，观察组治疗后CD4+及CD4+/CD8+均升高(P<0.05)；对照组患者治疗前和治疗后IgA及IgG无统计学差异(P>0.05)，观察组治疗后IgA及IgG均升高(P<0.05)。提示噻托溴铵对COPD患者的免疫功能无明显影响，但联合吸气肌训练后可使患者细胞免疫及体液免疫功能均得到改善。吸气肌锻炼虽然会增强体内炎症反应，但坚持训练可使血浆中的肌糖原水平升高而提高机体IgA、IgG等体液免疫应答指标水平，提高机体免疫力而缓解炎症反应，改善机体免疫功能[14]。但需要注意，COPD患者吸气肌训练应量力而行、循序渐进，否则可能因训练强度过大而对患者造成不必要的损伤[15]。

综上所述，噻托溴铵联合吸气肌训练治疗稳定期COPD患者较单独使用噻托溴铵更能提高患者临床疗效，改善肺功能及免疫功能，且具有较高的安全性。