慢性心力衰竭患者实施综合药学干预的效果研究

胡安新，姚 荣

(1 济南市第三人民医院，济南 250132；2 济南市历城区郭店街道办事处社区卫生服务中心，济南 250109)

近年来，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的发病率高，呈持续上升趋势[1]。《中国心血管病报告2017》[2]指出，我国35～74岁人群CHF患病率为0.9%，患病人数达450万例。并且CHF患者的再次住院率高，有研究显示[3]，CHF患者在出院后的3～6个月内再次住院率高达15%～30%。患者不按规定遵从医嘱和调整生活方式、缺乏疾病变化相关的知识，以及缺少专业人员对患者的针对性指导，是导致CHF患者反复住院的主要原因[4-5]。研究表明[6-8]，如果患者得到正确治疗或密切监测CHF的症状和体征，大部分情况下可以减少其再住院率。如何解决上述问题，是真正实现降低CHF患者再住院率、死亡率，提高生活质量和改善预后的关键所在。本文通过对CHF患者实施综合药学干预，研究其干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年12月在本院心内科住院的CHF患者140例。患者基本情况见表1。

表1 140例CHF患者基本情况

纳入标准：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9](以下称“指南”)诊断为美国纽约心脏病协会(NYHA)分级的CHFⅡ～Ⅳ级者；3个月内至少因CHF住院1次者。

排除标准：存在肺源性心脏病者；先天性心脏病者；风湿性心脏病者；合并CHF以外其他原因导致的躯体活动障碍及精神疾病者。

1.2 药学干预实施

由临床药师采用统一引导语，根据患者文化程度、年龄的不同，为患者提供口头和(或)书面的评估、干预。同时，发放“药物咨询联系卡”和《慢性心力衰竭患者教育与指导手册》。对于文化程度低、高龄的患者，采用开放式提问、语言指导、咨询服务方式，同时，对其家属亦给予相应的教育与指导，使其掌握疾病管理相关知识和技能，从而参与到患者的治疗管理中来；对于文化程度高、年轻的患者，给予有针对性的教育与指导。在患者整个住院期间(从患者入院至出院前1天)对患者实施综合药学干预，并在出院后的第1、2、3个月进行电话随访。要求对所有纳入的研究对象进行入院药学评估，依据评估结果制定个体化综合药学干预方案，根据方案实施干预后再评估，直至患者理解掌握相关知识，把存在的问题解决为止。具体措施包括：① 教育和指导患者了解CHF的基本症状和体征，知晓CHF加重的临床表现，学会评估、判断，并告知患者如出现病情变化情况时应及时就诊。② 每天监测体重，有利于监测发现患者早期体液潴留(隐性水肿)。若在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑已有钠、水潴留。通过体重判断病情有变化，需要调整利尿药的剂量或及时就诊。③ 指导患者调整生活方式，包括低盐饮食、液体限制、休息和适当运动、低脂饮食、戒烟、戒酒或限制酒精摄入等要求。④ 用药安全教育与指导，强调坚持服用有临床研究证据、能改善预后的药物的重要性。在明星等[10]药师借鉴国外药师主导的住院患者用药安全教育的基础上，结合国内现状，探讨了我国开展住院患者用药安全教育中，药师需要具备的知识和技能、用药安全教育环境、药师及患者须承担的角色、用药安全教育步骤、用药安全教育的内容、方法和途径等问题，对其进行研究。本研究采用明星等[10]药师主导住院患者用药安全教育的方式，利用李克特量表法制成评估表，即将用药安全教育内容设计为10个问题，选项设置为“根本不了解”“不了解”“无所谓”“了解”“非常了解”，每题计为1～5分，总分为50分，根据调查总分进行评估分级：≤10分为“不理解”、11～20分为“较差”、21～30分为“一般”、31～40分为“较好”、41～50分为“好”，得分越高表示CHF患者治疗药物知识知晓度越高，反之越低。结合CHF患者临床用药，对患者治疗药物知识知晓情况进行评估、干预。⑤ 依从性教育，强调遵医嘱规律性用药的重要性。采用Morisky等[11]设计的“高血压患者服药依从性自我报告问卷”，针对4个问题制成评估表，对CHF患者用药依从性情况进行评估、干预。⑥ 监测并纠正临床不合理用药。采用《临床药师工作指南》[12]中“药学监护标准”的方法，针对11个问题制成评估表，对临床用药情况进行评估、干预。⑦ 出院后电话随访。了解患者再入院、复诊情况以及出院后遇到的药物治疗等方面的问题，同时给予患者相应的教育与指导。⑧ 告知患者要定期门诊随诊。⑨ 将药学干预工作与医院绩效考核、医院等级评审(复审)工作相结合，由医院质管部门定期督导检查，并设置奖罚机制。从制度层面保障临床药师参与药学干预工作的时间，调动临床药师参与临床工作的积极性和主动性，保证药学干预工作质量。

1.3 数据收集

通过药学问诊收集患者病史、既往用药史、过敏史、依从性情况、疾病变化相关知识掌握等情况；通过查阅住院病历收集患者基本信息、基础临床资料、出院诊断、出院带药等情况；通过电话随访收集再入院时间、原因、复诊、目前治疗用药种类及剂量等情况。

1.4 观察指标

通过观察指标，观察干预前后CHF患者疾病变化，包括相关知识知晓度、治疗药物知识知晓度、用药依从性、临床不合理用药情况、再入院率等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件建立数据库并对数据进行相关处理分析，采用二项分布检验。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

干预前后各项指标变化情况见表2。干预前后药物使用情况比较见表3。干预后3个月内患者因CHF再入院率(15%)较干预前(32%)降低(P<0.05)。

表2 干预前后各项指标变化情况

表3 干预前后药物使用情况

3 讨论

3.1 提高CHF患者疾病变化相关知识的知晓度

本组患者干预前对疾病变化相关知识知晓度“根本不了解”者占73.6%～90.0%，干预后“了解”者占88.6%～90.0%。如通过6 min步行试验，可以评估心功能及药物治疗效果。在患者院外维持药物治疗期间，若6 min的步行距离在426～550 m则为轻度心功能不全，说明药物维持治疗效果尚可；若近几天与平时比较步行距离明显减少，6 min步行距离为150～425 m，甚至<150 m，则为中度至重度心功能不全，说明药物维持治疗效果差，病情有变化，应该去医院就诊。通过干预，使患者了解、掌握疾病病情变化的相关知识，学会如何监测、判断病情是否有变化，把握最佳治疗时机，做到早发现、早治疗。从而避免由于自身知识缺乏或不重视而导致的再住院。

3.2 提高CHF患者治疗药物知识的知晓度

本研究患者干预前对治疗药物知识知晓度“根本不了解”者占57.9%～88.6%，干预后“了解”者占95.7%～92.9%。如ACEI类药物是公认的治疗CHF的基石和首选药物。在使用时，应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大耐受剂量，即可发挥最佳治疗效果，并终生维持用药。使用过程中应注意患者血压、血钾、肾功能等，避免突然撤药。同时，在CHF的治疗过程中，需要多种药物复合治疗,包括电解质补充药、利尿药等。这些药物必须在不同的病程阶段、不同时机使用，药物的用量根据病情变化及时调整，即可发挥最佳治疗效果。合理应用这些药物能够改善患者长期预后、提高生活质量、降低住院率和死亡率。通过干预，使患者明白药物治疗在控制CHF症状、延缓病情进展方面的重要性。因此就不会因困惑不解而对药物治疗缺乏信心，或因害怕药物不良反应、服药时间长、用药种类多，导致忘记吃药或拒绝吃药，从而影响治疗效果。

3.3 提高CHF患者用药依从性

研究表明[13]，慢性病患者均有自我调节药物治疗的倾向，依从性降低至少导致了1/3的CHF患者再次住院治疗，本组患者用药依从性干预前“十分经常”者占30.0%～55.0%，干预后“从来没有”者占95.7%～100.0%。通过干预，使患者了解并掌握了每天服药的种类、作用、用法用量、不良反应，应定期随诊以调整用药方案并坚持长期服药等注意事项。明白疾病的发生、发展和转归过程，清楚不遵医嘱服药、自行加减药或停药是使CHF加重甚至导致住院的主要原因之一。同时，针对患者在患者疾病的治疗方面可能存在的悲观、消极等方面的心理问题，给予相应心理疏导和鼓励，从而纠正了患者在治疗药物方面诸多错误认识和错误行为，积极主动地参与到药物治疗管理中来，提高了患者用药依从性。

3.4 降低临床不合理用药率

本组患者干预后，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂应用率、剂量达标率提高，重复用药现象已没有。其中药物不良反应的发生率干预前后没有明显变化，但能提高药物不良反应的上报率。这可能与CHF患者合并疾病多、用药种类多有关。需要医师、药师、护士、患者在这方面进一步加强用药监护，降低药物不良反应的发生率。

研究发现[14]，CHF患者再入院次数与对疾病和治疗药物知识的知晓度呈负相关，与用药依从性呈负相关，与临床不合理用药呈正相关。研究还表明[15]，有效的干预能提高CHF患者有循证医学证据的药物治疗，提高患者用药依从性，降低再入院率，这与本研究结果相似。

3.5 结论

综上所述，实施综合药学干预既能评估患者药物治疗现状，又能评价干预效果，且效果确切。通过干预能使患者积极主动参与到自身治疗管理中来。可提高患者对药物治疗的依从性，并且可降低再入院率。相信随着研究时间的延长，干预措施能更好地改善CHF患者预后，并且具有很好的社会效益与经济效益，是符合我国国情的慢病管理模式。