某医院门急诊尿路感染抗菌药物使用情况及分析

江 洁，张红香，张 鹏，赖永全

(南昌大学第一附属医院高新医院，南昌 330096)

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各种病原微生物侵袭泌尿系统而导致的感染性疾病。根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎、输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。有文献报道[1-2]，UTI在医院感染占比日渐增大，约占医院感染的40%，位居医院第一。尿路感染是临床的常见病，仅次于呼吸道感染[3]。

本文对本院810张UTI处方进行统计分析，了解本院UTI中抗菌药物使用情况，为UTI合理应用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

基于医院信息系统(hospital information system，HIS)，应用杭州逸曜合理用药软件，通过软件处方样本抽取功能，选取关键字“西药方”“尿路感染”和“抗微生物药”，调取2019年5月～2020年5月本院门急诊收治的UTI患者处方882张。获取患者处方信息，如年龄、性别、临床诊断、开具的药品、规格、用法用量等相关资料。其中诊断符合纳入标准的处方有810张处方，共纳入患者705例。

纳入标准：医生对“尿路感染”的诊断符合《内科学》第3版的诊断标准，并在检查指标和临床症状方面对应相关表现。

排除标准：伴有其他感染者。

1.2 分析方法

应用杭州逸曜合理用药软件，分析UTI抗菌药物的使用情况，比较不同性别、年龄阶段UTI的发生率。根据《处方管理办法》[4]《医院处方点评管理规范(试行)》[5]《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[6]及药品说明书与相关文献、指南要求，进行处方点评。利用Excel 2010对门急诊UTI抗菌药物(不包括外用抗菌药物)用药频度(DDDs)和合理使用情况进行数据统计分析。其中，DDDs=总用药量/限定日剂量(DDD)。DDDs越大，说明某药的使用频度越高，选择该药品进行抗感染治疗的倾向越大。

2 结果

2.1 患者基本情况分析

UTI患者中不同年龄层和性别的情况统计结果见表1。其中，男性273例(38.72%)，女性432例(61.28%)；UTI患者中女性多于男性，差异集中体现在20～60岁；20～30岁共186例(26.38%)，占比最大；其次为30～40岁(18.58%)。

表1 UTI患者的年龄和性别基本情况n(%)

2.2 抗菌药物使用情况

本院门急诊UTI共810张处方，其中抗菌药物处方779张(96.17%)，抗菌药物注射剂为220张(27.16%)，结果见表2。UTI使用的抗菌药物共有28种，DDDs前15位的抗菌药物使用情况统计结果见表3。

表2 抗菌药物使用基本情况 n(%)

表3 DDDs前15位抗菌药物统计

(续表)

2.3 用药处方类型分布情况

810张处方中，合理处方701张(86.54%)，不合理处方109张(13.46%)。不合理情况处方数主要为遴选的药品不适宜(82张)、联合用药不适宜(23张)。如果同一张处方存在多个不合理用药情况，则按照不合理情况分别记入不合理处方数中。见表4。

表4 109张不合理处方类型分布

3 讨论

3.1 性别与年龄

由表1可以看出，UTI患者中女性比男性多，且人数差距悬殊，这与文献报道相似[7-8]。女性易发UTI，除因尿道解剖结构特殊外，在绝经前，多与频繁性交、口服避孕药、使用避孕环等行为习惯有关，这些因素会增加大肠杆菌在阴道和尿道的定植概率[9]。20～40岁的患者占44.96%，门急诊UTI常见于青年。

3.2 抗菌药物的使用情况

由表2可以看出，本院门急诊UTI以口服药物治疗为主。门急诊多为轻、中度患者；对于低热、白细胞正常或轻度升高，无恶心呕吐的患者，首选口服药物治疗；伴有发热等全身症状明显的宜静脉给药，退热后改为口服给药。

急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌多见(30%～50%)外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌属等，医院获得性UTI尚有葡萄球菌属、念珠菌属等[6]。2018年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示[10]，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林的耐药率均高于50%，而对阿米卡星耐药率较低(仅2.7%)。

由表3可以看出，本院UTI抗菌药物DDDs和处方使用率较高的有盐酸左氧氟沙星片、头孢地尼胶囊、盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片、硫酸依替米星注射液、头孢克肟干混悬剂、硝呋太尔胶囊等。

氟喹诺酮类尿液浓度高，广泛覆盖UTI常见病原菌，且价格低、不需皮试、组织分布广、不良反应程度较轻、患者易耐受，为UTI一线用药。但由于国内大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率高，应根据药敏结果合理选用[11]。

头孢类菌素药物品种多、抗菌谱广，具备耐酸、耐酶、β-内酰胺环较稳定、变态反应少等优点，且在血液和尿液中浓度均较高，被广泛用于上尿路和下尿路感染[12]。大肠埃希菌对于第1代、第2代和第3代头孢菌素耐药率高，对β-内酰胺酶抑制剂复合类抗菌药物耐药率低[13]。

硝呋太尔是一种硝基呋喃类衍生物，通过干扰细菌酶系统发挥杀菌作用，具有抗细菌、抗滴虫、抗念珠菌等广谱抗菌作用。硝呋太尔主要通过肾脏排泄，尿液浓度高，常用于细菌阴道病、泌尿系统感染等疾病的治疗[14]。其优势是杀菌的同时对乳酸杆菌属没有活性，不会改变阴道微生物菌群且无致畸作用。

依替米星是我国自主研制的新型氨基糖苷类药物，静脉给药肾排泄80%[15]，尿液浓度高。从处方中发现，依替米星用于UTI主要采用单剂量给药。硫酸依替米星对于革兰阳性菌、革兰阴性菌及分枝杆菌具有较好抗菌作用。体外实验证明[16]，对于大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，硫酸依替米星的防突变浓度(mutation preventive concentration，MPC)值多为最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)值的4～8倍，优于左氧氟沙星和米诺环素。2018年Goodlet等[17]考察了单剂量氨基糖苷类治疗UTI的效果，在13 804例患者中，单次氨基糖苷类治疗UTI的治愈率为(94.5%±4.3%)。在第30天，治愈率维持在(73.4%±9.6%)无复发；对于非脓毒症患者，单剂量氨基糖苷类疗法是降低UTI的一种有效治疗选择，其毒性较小；对一线UTI抗菌药物耐药呈现地方性特点时，依替米星或可作为替代β-内酰胺和氟喹诺酮的新疗法，值得大样本数据的研究。

3.3 不合理处方分析

3.3.1遴选的药品不适宜

遴选的药品不适宜(67.77%)：① 如诊断“尿路感染”，处方开具克林霉素磷酸酯分散片。克林霉素对革兰阳性菌和厌氧菌有良好抗菌作用[18]，对革兰阴性菌作用较差，主要通过肝脏代谢，尿路中浓度低，故不适宜。② 如诊断“尿路感染”，处方开具吗啉硝唑氯化钠注射液、左氧氟沙星氯化钠注射液。吗啉硝唑为国内研制的5-硝基咪唑类抗菌新药，对厌氧菌具有高度抗菌活性，而UTI厌氧菌极少，故不需要经验性覆盖厌氧菌。③ 如诊断“尿路感染”，处方开具阿奇霉素注射液。阿奇霉素对肠杆菌科、肠球菌作用差[19]，且阿奇霉素主要通过胆汁排泄，静脉给药肾排泄11%[15]，尿路中浓度低，故经验性用药不适宜。

3.3.2联合用药不适宜

联合用药不适宜(19.01%)：① 如诊断“尿路感染”，处方开具盐酸左氧氟沙星片、盐酸多西环素片。多西环素对沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)具有良好抗菌作用[20]，用于非淋球菌性尿道炎。经验性治疗时，同时覆盖淋病奈瑟球菌(NG)。多西环素、左氧氟沙星对NG抗菌作用弱，应选用头孢曲松联合多西环素[15]。② 如诊断“尿路感染、血尿”，开具乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、硫酸依替米星注射液、头孢地尼胶囊。门急诊UTI抗菌药物三联应用，存在滥用情况。

3.3.3其他不合理处方情况分析

超说明书用药：如诊断“尿路感染”，处方开具莫西沙星片，为超适应证用药。此药主要通过胆汁排泄，且价格昂贵，与左氧氟沙星片相比无优势。李婷婷等[21]对3种喹诺酮类药治疗尿路感染效果的Meta分析，结果显示莫西沙星治疗尿路感染的临床效果没有优势。故判断为不合理处方。由于超常处方不受法律保护，有可能承担医疗风险和法律风险，临床应高度重视。

3.4 原因及对策

本研究分析发现，医院门急诊UTI患者810张处方中抗菌药物合格率为86.54%(不合格率为13.56%)，还存在较大的提升空间。分析原因：① 本院为新开办的三级医院，前置审方系统还未投入使用，药师调剂处方前的审核力度不够。② 部分医生对药动学(pharmacokinetics，PK)和药效学(pharmacodynamics，PD)不熟悉，临床用药未考虑药物PK/PD。③ 医生对部分抗菌药物说明书、抗菌谱不熟悉，未把握好抗菌药物联合用药指征。

对策主要有以下几个方面：① 应用合理用药前置审方系统，加强药师对医生开具处方的合法性、适宜性和规范性审核，药师及时对不合理处方进行干预，可降低医师开具不合理用药处方的概率。② 完善院内规章制度，制定符合本院诊疗特点的内部制度《医院处方管理办法》《医院抗菌药物临床应用管理规定》等相关规章制度，规范医生用药行为，同时也为合理用药评价提供依据。③ 健全院内监督管理机制，行政部门重视处方质量管理。药剂科在每月质量分析会上报药物合理使用情况；质控科采纳分析后反馈给临床科室予以解决，并将临床药物合理使用情况纳入绩效考核中，提高临床的重视程度。④ 加强本院药物使用管理，成立由临床药师和临床专家组成的合理用药小组，制定内部制度《医院处方点评制度及实施细则》，每月举行1次合理用药会议，对处方点评中发现的突出用药问题进行讨论，分析用药是否合理。药师对用药不合理较多和突出的科室开展专项培训，做到处方质量持续改进。