中医“从瘀佐治”思想治疗白塞病验案1 则

滕晓明，孙河

白塞病（Behcet’s disease，BD），又称皮肤-黏膜-眼综合征，临床上是以葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、阴部溃疡和皮肤损害为主要特征的疾病，相当于中医学所述“狐惑”之证，是一种反复发作的慢性葡萄膜炎症。本病眼部病变属特殊类型葡萄膜炎，属中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”“视瞻昏渺”范畴。该病的发生多与风、湿、热三邪密切相关，并多数夹瘀为病。孙河教授（简称孙老师）认为葡萄膜含有丰富血管，为多气多血的组织，其极易受到脏腑功能失调的影响，故治当有虚有实。实证则应疏散外邪、清热逐瘀；虚证则应益气滋阴，扶正祛瘀，因此提出“从瘀佐治”的思想治疗葡萄膜炎。孙老师“从瘀佐治”思想治疗Behcet 病验案1 则，效果显著，以飨同道。

1 临床资料

患者，李某某，男性，29 岁，2019 年12 月5 日初诊，患者葡萄膜炎病史5 年，反复发作伴口腔溃疡，长期不规范使用糖皮质激素治疗，有明显糖皮质激素副作用满月脸等外观，烦躁易怒，肢凉怕冷，视物不清，眼前黑影，目珠疼痛，口腔溃疡。眼部检查：矫正视力，右眼0.1，左眼0.2，右眼球结膜混合充血，睫状部压痛，角膜水肿，KP（+），炎性细胞（+），虹膜大部分后粘连（+），玻璃体炎性混浊（+），眼底窥不清。左眼球结膜混合充血，睫状部压痛，角膜水肿，KP（+），炎性细胞（+），虹膜部分后粘连（+），晶状体尚清，玻璃体炎性混浊（+），眼底窥不清（图1A，1D）。眼压，右眼26 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），左眼25 mm Hg，舌暗红、苔黄腻、脉濡涩。患眼目前局部点泼尼松龙滴眼液、复方妥布霉素滴眼液每日各4 次，已用药2 个月余，眼症未见明显好转。鉴于患者目前病情，西医诊断：白塞病；中医诊断：狐惑病（风湿夹热证）。嘱其滴眼液每种每周减量1 次滴眼，1%阿托品眼膏每晚散瞳1 次，布林佐胺滴眼液每日2 次点双眼，同时给予中药甘草泻心汤加减治疗，甘草30 g、黄芩15 g、半夏15 g、大枣10 枚、黄连15 g、干姜10 g、党参20 g、薏苡仁15 g、土茯苓10 g、赤芍15 g、丹参20 g，桃仁10 g。用法：水煎，温服150 ml，每日2 次。服用上方7 剂。

二诊：2019 年12 月12 日，肢冷改善，视物渐清，眼前黑影，目珠疼痛。矫正视力，右眼0.2，左眼0.25，双眼球结膜混合充血、角膜水肿均减轻，KP 减少，炎性细胞（+），余未见新征，眼压，双眼23 mm Hg。上方去土茯苓，加枳壳15 g、夏枯草15 g，10 剂。嘱糖皮质激素眼液减少为每日3 次，余药同前。

三诊：2019 年12 月22 日，肢凉明显改善，口腔溃疡面积缩小，眼痛减轻，视力提高。矫正视力，双眼0.4，双眼球结膜充血减轻，KP 减少，炎性细胞（±），玻璃体炎性混浊减轻，眼底窥不清，眼压，右眼23 mm Hg，上方干姜用量减半，加茯苓15 g，生地黄15 g，继续服用10 剂。停用散瞳药，余药同前。

四诊：2020 年1 月2 日，四肢温和，偶有眼痛，口干，口腔溃疡愈合。矫正视力，右眼0.4，左眼0.5，双眼角膜清，KP（±），炎性细胞（-），双眼玻璃体轻度混浊，眼压，右眼21 mm Hg，左眼22 mm Hg，上方去桃仁、黄连，加牡丹皮15 g，麦冬15 g，继续服用1周。嘱糖皮质激素眼液减为每日2 次，余药同前。

五诊：2020 年1 月9 日，四肢温和，偶有眼胀痛、双眼视力提高，眼前黑影减少，矫正视力，双眼0.6，双眼球结膜（-），角膜清，KP（-），炎性细胞（-），玻璃体炎性混浊基本吸收，晶状体尚清，眼底视盘轻度水肿，黄斑轻度水肿，眼压：右眼21mmHg，左眼22 mm Hg。中药汤剂去干姜、夏枯草，加玄参15g，再服1 个月。嘱糖皮质激素眼液减为每日1 次，逐渐停眼药。

随诊：3 个月后双眼视力稳定，眼病未见复发，无口腔溃疡，四肢温和。

图1 患者李某某治疗前后眼前节像及治疗后眼底图。1A 右眼治疗前眼前节像；1B 右眼治疗后眼前节像；1C 右眼治疗后眼底图；1D 左眼治疗前眼前节像；1B 左眼治疗后眼前节像；1C左眼治疗后眼底图

2 讨论

“狐惑”之证，初起邪气盛，正气未虚，以祛邪为主，“实则泻之”；病至后期邪减，而正气亦虚，故“虚则补之”。中医对于该病的治疗，早在东汉张仲景的《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》[1]记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声叶，甘草泻心汤主之。”中医认为肝郁脾虚、湿热蕴毒是“狐惑”之证的病机关键，湿热毒邪侵袭机体、日久湿毒循经络上下流注、以致上下具见蚀烂溃疡。本病例患者为中年男性，葡萄膜炎反复发作且长期不规范使用糖皮质激素，终致“久病必虚，久病必瘀”；又因虚寒内生，寒湿内聚，聚湿生痰，痰湿瘀浊阻滞于气机，终致血脉瘀阻[2]。本病在急性期与慢性期均伴有不同程度之血脉瘀阻征象，因此务必重视对久病必瘀的患者予以扶正祛瘀的治疗--温中扶阳之中，适当加入活血祛瘀之品，是治疗本病的关键，方用甘草泻心汤加减化裁：方中甘草为君药以调中补虚，使脾胃之气复职，以化生气血。黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，使脾胃不为湿热所肆虐。半夏、干姜辛燥化湿，以宣畅中焦气机，使湿热之邪无内居之机。党参、大枣以补中益气，与甘草相用，以治病扶正驱邪，正气得复，不为邪虐，原方基础上加薏苡仁、土茯苓，清热排脓，薏苡仁具有提高机体免疫的作用[3]，方中加入的赤芍、丹参、桃仁起到画龙点睛之笔，赤芍苦寒主入肝经，善走血分，能清肝火，除血分郁热，有凉血散瘀之功，“能于血中活滞”。丹参药性平和，祛瘀而不伤正,为活血祛瘀要药，同时又有清心除烦之功，丹参“内之达脏腑而化瘀滞”[4]。桃仁归心肝经，活血祛瘀，有免疫抑制作用，三药共奏活血行滞祛瘀之功。诸药相合，以达苦寒泻邪而不峻，活血化瘀而不散正，甘药补而有序以化瘀和中固本—终达“目得血养而能视”[5]。

李传课教授认为“虚中夹瘀论”，邓亚平教授倡导“万病皆瘀”学说，强调临证中注意活血化瘀法的运用，强调扶正祛瘀[6]。由于眼部的某些组织，其结构缺乏血管或血管特别丰富，和生理具有特殊性，缺乏血管者须用活血药加强血液供应，血管丰富者易致局部的瘀滞，亦用活血药改善其血液循环以消除瘀滞，故其病变过程中始终要注意应用活血祛瘀之品[7]。葡萄膜有眼球血库之称，炎症的反复发作往往导致眼部血管闭塞，所以适时的应用活血化瘀法是治疗复杂性葡萄膜炎关键所在[8-9]。

本病例在应用甘草泻心汤治疗的同时兼治辨证中的瘀滞之象，强调滋阴降火，扶正固本之法外，活血祛瘀之品的应用十分重要，所以在立法处方时，须注意兼顾血瘀，随证型变化而酌加祛瘀之品，标本兼治，以提高疗效。该病例并非罕见眼病，但以往的治疗多从清除湿热泻火解毒为主入手，往往收效甚微，而孙老师强调本病的治疗注意“从瘀佐治”，体现了“审因论治”的中医理念。因此，在临证时要详察患者脏腑功能正常与否，重视特殊患者瘀证的治疗，随症施治，随病随证变通，才能充分发挥中医药治疗眼病的特色与优势，争取最佳临床疗效。