浅述糖尿病视网膜病变视网膜激光损伤微观辨证

蒲玟伶，刘志敏，陈向东，彭清华，欧阳红波

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是一种慢性、进行性危害视力的视网膜微血管疾病。DR 患者的人数在逐年增加[1]。有研究[2]显示，中国大陆糖尿病人群DR 患病率为23.0%，其中非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）为19.1%，增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）为2.8%。目前，视网膜光凝术是全世界范围内所认可的治疗DR 的有效方法[3]。但是，激光治疗是一种破坏性治疗方式，可直接损伤视网膜，导致中心视力下降、继发性黄斑水肿、光凝处视野损害、玻璃体积血等并发症[4]。如何修复视网膜激光损伤已成为眼科界研究的重点。中医辨证论治在改善患者症状、保护视功能等方面具有独特疗效[5]。由于传统五轮辨证学说针对眼底病的辨证分析存在明显局限，导致DR视网膜激光损伤的辨证存在不全面、不系统等问题。在临床中，若与现代仪器检查所获得的眼底微细病灶结合起来进行辨证，将有助于准确辨析疾病的本质，使辨证用药更加有的放矢。本文旨在探讨采取眼底微观辨证与整体辨证相结合的方式治疗DR 患者视网膜光凝术后（以下简称“激光术后”）视网膜激光损伤。

1 病因病机

1.1 DR 的病因病机

中医眼科学相关的古代文献中并没有提出或记载糖尿病视网膜病变这一病名，而是根据不同程度的症状表现将其归纳于不同的病症中，如“视瞻昏渺”“暴盲”等[6]。《中医眼科学》[7]将其命名为“消渴内障”。《秘传证治要诀及类方》[8]记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见。”消渴病病程日久，机体气血两虚而目不能视。久病亦伤阴，导致气阴两伤。阴虚则虚火上炎，灼伤血络，血溢脉外，离经之血则为瘀；或气虚无力推动血液运行，均可导致瘀血。因此，DR 的发病机制可总结为阴虚燥热、瘀血阻络。

1.2 DR 视网膜激光损伤的微观病因辨证

视网膜光凝术对视网膜组织所造成的损害主要是由热损伤引起，视网膜吸收激光能量后，局部温度在短时间内升高而产生损害，类似于烧伤。参考外科烧伤的病机[9-10]，认为激光作用属于中医火热之邪，易耗气伤津，病位在气分和血分。由于火热灼伤，耗伤组织间津液，使正常视网膜变薄、变白；火热之邪迫血妄行，血液不循常道而致视网膜微血管出血；气虚则水液代谢失常，水湿不化，甚则水邪泛滥而成视网膜周围组织水肿、渗出；火热之邪耗气伤阴的同时，必然伴有气血的瘀滞[11]。结合DR 的病因病机及多年临床诊疗经验，笔者认为DR 视网膜激光损伤属于虚实夹杂之证，虚为气阴两虚，又以火热灼伤阴液加重消渴病患者本身之阴虚为重点，实为“火热、水湿、血瘀”之邪作祟于视网膜。DR 视网膜激光损伤的微观辨证就是将眼底照相、荧光素眼底血管造影术（fluorescein fundus angiography，FFA）、光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）等现代仪器所检查到的微观眼底表现按中医学“火热、水湿、血瘀”之病邪特性进行辨证[12]。

1.2.1 火热 激光对视网膜下脉络膜新生血管有治疗作用，但也可诱发新生血管[13]，导致激光性新生血管破裂出血；视网膜光凝术可直接损伤视网膜微血管，激光术后突然发生视网膜新鲜出血，多见于出血量较多的片状出血。这两种情况可辨为火热证，但一定要结合全身火热证候才能确认。

1.2.2 水湿 由于DR 病情的发展以及激光热凝固效应的刺激，激光术后视网膜水肿进一步加重[14]。视网膜的水肿、渗出多发生在黄斑区。黄斑区色素变淡、发亮，中心凹凸起，若有渗出则黄斑区中心凹反光更暗淡，视力下降更严重。在视网膜其他部位也可见水肿、渗出，尤以渗出为多见。以上表现均可辨为水湿证[15]。

1.2.3 血瘀 现阶段大部分医家关于DR 患者眼底的小出血点、微动脉瘤的认识有共通之处，共认血瘀致病说。血瘀常有以下4 种表现：（1）视网膜陈旧性出血，色暗红；（2）视网膜血管微血管瘤；（3）视网膜新生血管；（4）视网膜血管硬化，血管壁增厚，血液灌注不均匀，如腊肠样，还可见动静脉交叉压迹，产生此项变化者多伴有高血压病或高脂血症。激光火热之邪易灼伤津液，使血液粘稠，运行缓慢、凝滞涩留而加重血瘀。

以上火热、水湿、血瘀各证可单独出现，也可兼而出现。眼底检查所表现的部位、范围、程度等作为重要客观指标，可指导辨证用药。如鲜红色出血伴显著渗出则是湿热之证。眼底局部微观辨证可以在全身辨证立法选方的同时，更有针对性地选用药物。兼水湿者，加车前子、茯苓；兼血瘀者，加三七、丹参；兼郁火者，加菊花等。

2 DR 视网膜激光损伤微观辨证与整体辨证的关系

五轮学说是中医眼科的独特理论，它说明了眼的解剖、生理、病理及其与脏腑的关系，指导了中医眼科临床辨证。由于现代检查设备的快速发展，增加了医生对眼底结构的认识。过去的五轮辨证学说已不能满足当今诊疗眼底病的需求。近年来，诸多学者应用中医整体观念，将眼底结构再次细化，在轮脏关系的理论指导下，进行眼底的五轮辨证来指导诊治。既体现了中医整体与局部的辨证关系，又指导了眼底病的临床诊疗。因此，基于五轮学说、经络学说，在治疗DR 视网膜激光损伤时，参考眼科精密仪器检查获得的眼底信息，可将整体辨证与眼底微观辨证相结合进行中医辨证论治。一般来说，眼底微观辨证与整体辨证两者是一致的，许多DR 激光术后患者常常表现口燥咽干、五心烦热、舌红少苔，脉细数，眼底鲜红色出血，属于阴虚火旺证。但有时也可能出现两者不一致的情况，在这种情况下，则应判断全身症状与眼底局部表现孰轻孰重，若两者相兼则为兼证。如患者体胖、口黏，舌苔滑腻，眼底有陈旧性出血斑，则辨为湿滞兼血瘀证。

3 验方分析

根据疾病的病机与传变，以养阴清热、活血利水法为治疗思路，采用自拟经验方丹黄明目汤治疗DR 视网膜激光损伤，取得较好的临床疗效[16]。组成：生地黄15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、丹参15 g、黄连10 g、车前子10 g、麦冬10 g、白茅根10 g。方中生地黄、茯苓为君，生地黄清热凉血、养阴生津；茯苓甘淡性平，利水而不伤正气；车前子助茯苓清热利水明目，麦冬助生地黄养阴清热；牡丹皮清热凉血活血，丹参善通行血脉、祛瘀止痛，两药为臣合奏清热凉血、活血散瘀之功；方中佐以黄连加强清热之功，白茅根凉血止血兼清热解毒。全方共奏养阴清热、活血利水之效。养阴药能增加视网膜的濡养；清热药能清热解毒、顾护津血；活血药能促进激光损伤后视网膜出血的吸收，也能促进激光术后受损组织的修复及减少瘢痕的生成；利水药与活血药同用，改善眼底血液循环，有助于恢复视功能。在实验研究方面，聂辅娇等[17]研究初步证实，丹黄明目汤可通过下调血管内皮生长因子、上调视网膜色素上皮衍生因子，从而延缓Brown Norway 大鼠DR 激光术后病情进展。

4 病案举隅

方某，女，53 岁，因“双眼视物模糊3 年，加重2个月”就诊。患者3 年前无明显诱因自觉双眼视力下降，于当地医院就诊，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，于当地医院先后2 次行“视网膜光凝术”治疗，激光术后未行系统治疗。2 个月前自觉双眼视力下降，于2017 年7 月26 日就诊。查视力：右眼0.2，左眼0.25。眼压：右眼15.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14.8 mm Hg。双眼前节无明显异常。双眼眼底视乳头界清，色正常，视网膜可见广泛激光斑，右眼后极部视网膜散在片状出血，视网膜水肿；左眼广泛微血管瘤，颞上方明显，后极部视网膜散在出血斑。OCT 示：右眼视网膜内层出血、渗出，神经上皮层水肿，黄斑中心凹神经上皮下积液（图1A），左眼视网膜内层见渗出，神经上皮层水肿、出血，黄斑中心凹下见积液（图1B）。全身症见口渴、多饮、多尿，舌红，少苔，脉细涩。既往2 型糖尿病病史10 年。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变；双眼视网膜光凝术后。中医诊断：双眼消渴内障(阴虚夹瘀证)。治法：养阴清热，活血利水。方选丹黄明目汤，15 剂，每日1剂，水煎服。配合降糖药（自备）治疗，于就诊当日、隔日分眼别补充视网膜光凝治疗。

二诊（2017 年9 月7 日），患者双眼视物模糊较前缓解，但仍感口渴、眼干。舌暗红，少苔，脉细。查视力：右眼0.25，左眼0.3。双眼视网膜新鲜出血较前吸收。OCT 示：右眼视网膜内层出血较前明显吸收，神经上皮层水肿减轻，神经上皮下积液吸收（图2A），左眼神经上皮下积液吸收（图2B）。予上方基础上加石斛10 g、黄芪15 g，15 剂，服法同前。

三诊（2017 年10 月24 日），患者双眼视物较前清晰，口渴、眼干较前缓解。舌红，苔薄白，脉细。查视力：右眼0.25+2；左眼0.4。双眼视网膜可见陈旧性出血，未见新鲜出血。OCT 示：双眼神经上皮层水肿减轻（图3A、3B）。

按语：患者年老体弱，消渴病程日久，肝肾阴虚，目失所养而成内障。激光火热之邪耗伤阴液，加重原有阴虚；火热之邪迫血妄行，血液不循常道而致视网膜出血。舌红，苔少，脉细涩，结合全身症状均为阴虚夹热，血瘀水停之证，故予丹黄明目汤治疗，临床疗效可观。

图1 初诊OCT 图像（2017 年7 月26 日）。1A 右眼 可见视网膜内层出血渗出，神经上皮层水肿，黄斑中心凹神经上皮下积液；1B 左眼 可见视网膜内层见渗出，神经上皮层水肿出血，黄斑中心凹下见积液

图2 二诊OCT 图像（2017 年9 月7 日）。2A 右眼 可见视网膜内层出血较前明显吸收，神经上皮层水肿减轻，神经上皮下积液吸收；2B 左眼 可见神经上皮下积液吸收

图3 三诊OCT 图像（2017 年10 月24 日）。3A 右眼 神经上皮层水肿减轻；3B 左眼 神经上皮层水肿减轻

5 小结

目前，视网膜激光术在治疗DR 过程中所造成的视网膜激光损伤越来越受到眼科医生们的重视。如何在获得最大治疗效果的同时，将DR 视网膜激光术造成的损伤降低到最小，是亟待解决的问题。近年来，中医眼科独特的辨证体系正广泛而有效地运用于DR 激光术后视网膜损伤的防治上。研究[18-19]表明，中医药和视网膜激光治疗有机结合，既减少了激光的损伤，又能加速激光术后视功能的恢复。DR 激光术后视网膜的表现复杂多样，可尝试将眼科检查获得的眼底表现进行微观辨证。运用“火热、水湿、血瘀”致病学说对DR 视网膜激光损伤进行微观辨证。因大多数眼底证候与全身证候密切相关，故在辨证时还应处理好微观辨证与整体辨证的关系。首先提出养阴清热、活血利水法，运用自拟丹黄明目汤治疗DR 视网膜激光损伤取得了较好的临床疗效。本文简要总结了治疗DR 激光术后视网膜激光损伤的微观辨证经验，愿与同道共同研究。在未来的研究中，还需要对DR 激光术后的证型体系进行统一和完备，根据眼科相关专项检查，结合各证型的中医证候特点进行统计分析，制定科学的辨证标准。同时还应深化专法专方的临床和实验研究，使更多的DR 患者长期保存有效的视力，提高生活质量。