基于气与津液相互关系论干眼

赵磊，李晓静，王方媛，左韬

《素问·阴阳应象大论》[1]云:“地气上为云,天气下为雨；雨出地气，云出天气。”该经文形象的介绍了地上的水汽蒸发上升则气化成云，天上的云下降就液化成雨。自然界的水液循环就是通过气与水液相互作用，不断气化为云，液化为雨的过程，周而往复，滋润大地万物。人体的水液代谢亦为气与津液的不断作用而滋润濡养脏腑经络孔窍皮毛，乃至周身。《素问·经脉别论篇》[1]云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”津液的生成以脾为主导，由胃、小肠、大肠配合完成；津液输布与人体脏腑皆有一定联系，但其输布的核心由肺、脾、肾、三焦来完成。气能行水，气能摄水，人体之气与水液相互作用正常，则四肢百骸得以濡养，眼表组织得以濡润。《灵枢经·决气》[2]云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”，可见气具有充斥、润泽、濡养眼表的作用。TFOS Dews II[3]提到：“干眼是由多因素导致的眼表疾病，以泪膜缺乏稳态为主要特征，并伴眼部症状。”这意味着“泪膜缺乏稳态”是干眼形成的主因。人体之气与津液相互作用正常是眼表泪膜稳态的原动力。

1 人体脏腑与泪膜稳态

泪液源于人体之津液，津液的生成以脾为主导，由胃、小肠、大肠配合完成。津液输布与脏腑皆有联系，但主要是由肺、脾、肾、三焦来完成。其中肺为水上之源，主行水，通调水道。一方面将津液宣发输布到体表和人体上部，目居头面，其位为上，其津液的来源和输布与肺的宣发行水功能尤为密切；另一方面，将津液肃降至肾与膀胱。肾主水，肾主宰一身的津液输布，一则肾的气化作用将肺下输于肾的轻清津液经三焦上输于肺而布散于全身，亦可再达于目；二则肾中阳气亦为肺气行水、脾气散精等提供原动力。脾气散精，除了将运化之津液上输于肺外，亦可直接将津液向四周布散至全身，包括目系。三焦决渎，主要为津液的流注输布提供通道，三焦功能良好，人体之水液运行良好，则泪液有源。泪液的分泌输布与三焦的功能亦相关联，但对于眼表泪液运行有睑板腺、泪腺、泪道等本身的通道，故三焦作用相对眼表较弱，且古人对三焦的概念十分宽泛模糊。人体水液代谢在上源肺与下源肾之间，在脾的枢机作用下，沿三焦通路循环往复，来达到濡润脏腑经络周身。干眼症又称角结膜干燥症，其主要病变部位为角膜、结膜，位于人体上部之体表，其局部津液输布极为依赖于气的行津、摄津功能，包括肺气行水、肾气蒸腾、脾气布散共同推动泪液的分泌与布散，在气与津液的相互作用中维持泪膜稳态平衡（图1）。

图1 脏腑气津关系与泪膜稳态

2 眼表微环境的气与津液相互作用

Zhang X 等[4]提出角膜、结膜、睑板腺、泪腺和神经网络外，免疫细胞、基质细胞、激素甚至微生物群等相互作用形成眼表微环境。正常眼表组织结构是保证眼表健康的关键。许多证据表明[5-9]，随着眼表微环境内成分的变化，泪膜稳态可能会受到影响，最终导致干眼。眼表局部的气与津液的相互作用在眼表微环境的稳态上起主要作用。气属阳，津液属阴，阴阳虽对立，但亦互根，如《医原》[10]所云：“阳不能自立，必得阴而后立。故阳以阴为基，而阴为阳之母；阴不能自见，必得阳而后见，故阴以阳为统，而阳为阴之父。”在气与津液方面亦可得以体现。气和津液的相互作用主要为津气互生、气能行津、气能摄津、津能载气4 个方面，在眼表亦如此。津气互生，化生泪液，共荣眼表；气能行津摄津，推动控制泪液分泌；津可载气，两者同行共存。气津和合，眼表泪膜稳态平衡协调；气津不和，则泪膜稳态失衡，变生干眼。

2.1 气津互生

气津互生是指互相促进生成，气化作用是津液生成的原动力，而津液能为气的生成提供营养，两者互促互生。在病理情况下，若脏腑之气亏虚，导致其气化功能减弱，则津液生成不足。若津液不足日久，不能提供营养给气，亦可继发气虚之证。两者均可致气津两虚之证，泪液源于人体之气与津液，在眼表微环境表现为泪液乏源，生成不足，分泌亦不足，终至干眼，而临床水液缺乏型干眼多为气津不足型，如原发性或继发性干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)、泪腺缺失、神经支配异常等导致的基础泪液分泌或反射性泪液分泌减少。《灵枢·口问》[12]篇论述了泪液的作用：“液者，所以灌精濡空窍者也”，泪液能够灌输精微物质以濡养润滑目窍。该类干眼临床上常以干涩感、异物感、眼红、眼皮沉重等为主诉，尤其以干涩感最为常见。裂隙灯检查可见泪河明显变浅。Schirmer 试验可表现为基础泪液分泌及反射性泪液分泌均减少。治疗亦当采用补气生津之法。

2.2 气能行津

气能行津指气能推动人体津液运行，在眼表微环境表现为气能推动泪液的分泌、输布与排泄，是泪液在眼表微环境正常输布运行的动力。若气虚无力行津，或气滞行津不畅，两者均能引起泪液输布排泄障碍，导致眼表睑板腺、泪腺等腺体排液不畅，泪液分泌减少，其濡养功能减弱，称之为“气不行津”。泪液动力学异常型干眼多属于气不行津导致的眼表微环境之改变，由多种原因导致的泪液动力学异常引起，如泪液排出延缓，瞬目异常，眼睑位置异常，结膜松弛等。各种原因引起的泪液涂布异常和排出延缓均可导致泪液动力学异常型干眼。如久病或年老体虚患者，气虚行津功能减弱，津液输布异常，导致眼表津亏，形成干眼。故临床上治疗常常予行气与利水、健脾益气之法。

2.3 气能摄津

气能摄津指气能够控制津液的运行排泄，防止津液非正常流失。蒸发过强型干眼多为气不摄津所致，泪膜脂质层位于泪膜最表面，最主要的作用是阻止水分从眼表蒸发。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》[1]曰：“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使。”气属阳，津液属阴，泪液在内，气在外，气固摄泪液，防止泪液过度蒸发。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》[1]曰：“年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣”。蒸发过强型干眼主要由于泪膜脂质层的质或量的异常而引起。临床上常见于睑板腺功能障碍、眼睑发育异常、睑缘炎等引起的泪膜脂质层异常。眼睑缺损或闭合不全、环境因素、视频终端综合征、佩戴角膜接触镜等也是常见的诱发因素。近年来，随着智能手机普及，电子化办公人群增加，不良的阅读习惯，长期熬夜等，用眼过度，过劳伤气，泪液蒸发流失过多，导致蒸发过强型干眼所占的比例越来越大，也引起了临床医生的高度重视。该类型病人常诉有眼部烧灼感，视力波动，瞬目后可有所缓解。此外人体之气亏虚，固摄泪液作用减弱时，将会导致眼表泪液的异常流失，出现流泪，此流泪为泪腺分泌的水液，而非脂质和黏蛋白，气随津脱后，气津两亏，亦可导致干眼。且大量水液冲刷眼表，使泪膜表面的脂质和黏蛋白流失，泪膜稳态失衡亦可形成干眼。《诸病源候论·目病诸候》[11]谓：“若脏器不足，则不能收制其液，故目自然泪出”。其治疗也多采用补气以摄津的方法。

2.4 津能载气

津能载气指津液为气在体内运行提供载体，无形之气必须依附有形之津。若津液载气之功能失常，一方面由于过度流泪，如悲伤气并大哭后，津液大量丢失，气无所依而随之大量外脱，称为“气随津脱”。《灵枢·口问》[2]云：“上液之道开则泣，泣不止则液竭；液竭则精不灌，精不灌则目无所见矣，故命曰夺精”。另一方面，外源性损伤眼表微环境，导致泪膜黏蛋白损伤，气无依附，津不载气，终至干眼。黏蛋白为泪膜营养角结膜的主要成分，当结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时，如手术源性上皮损伤，眼表化学伤，热烧伤，睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction,MGD），维生素A 缺乏，滴眼液中的防腐剂等，会造成凝胶型黏蛋白或跨膜蛋白缺乏，导致其营养作用明显减弱。该型病人常诉眼表不适，结膜角膜有损伤，荧光素染色阳性，泪膜破裂时间（break up time,BUT）显著下降。由此可以看出泣涕不止则津液枯竭，如此精气无所灌注依附，故气随津脱，眼表不得濡养，泪膜稳态失衡，导致干眼。治疗以滋阴敛气为法。

3 小结

干眼的发病病机围绕气与津的相互作用在眼表有气津不足、气不行津、气不摄津、津不载气，临床中常多种病机并存，表现为混合型干眼，即使病人是由单一因素引起的单一类型干眼，如治疗不及时或治疗效果不佳也将最后发展为混合型干眼。这与传统的观点对干眼的临床辨证多从“阴虚”角度入手[12]略有不同，干眼为慢性病程疾病，久病者终致气阴两亏之证，治疗以益气养阴生津为则。“气阴两亏”之证虽为久病干眼的常见证型，但亦偶有兼夹外邪之本虚标实之证，临床治疗时宜注重四诊合参，辨证论治。