基于月经周期的中药汤剂对多囊卵巢综合征患者性激素水平、妊娠结局的影响

于 委，杜 鑫

(1.山东中医药大学，山东 济南250014；2.山东省日照市中医医院，山东 日照276800)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的复杂内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵和高雄激素血症为特征，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前关于PCOS的发病机制尚未明确，对于许多年轻的PCOS患者来说最大得的危害就是不孕，因此西医治疗以调节月经周期、促排卵、抗雄激素治疗为主[3]。炔雌醇环丙孕酮片是临床上常用的避孕药物，含有雌孕激素，不仅可以对抗雄激素活性，还可调节月经周期，有效抑制毛发的生长、痤疮的发生[4]。枸橼酸氯米芬片适用于体内有一定雌激素水平的患者，可治疗黄体功能不足，有促排卵的作用，常与炔雌醇环丙孕酮片配合使用。单纯的西医治疗有时效果并不明确，而中医具有固本扶元、辨证论治的特点，具有独特的治疗优势。中医中并无PCOS这一说法，常将其归入不孕、崩漏、闭经等范畴[5]。中医认为肾为先天之本，藏生殖之精，肾气不足、气血两虚为该病的主要原因[6]。基于月经周期的中药汤剂对该病的治疗以整体调理为出发点，考虑月经周期患者身体情况的变化，以肾虚为立足点，兼健脾化痰、活血化瘀、祛湿理气等综合治疗，达到正常月经、正常排卵、雄激素恢复正常水平从而正常生育的综合效果。本研究采用基于月经周期的中药汤剂治疗PCOS患者，旨在探讨其对性激素水平、妊娠结局的影响，以期改善患者临床症状，提高妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年10月至2019年10月确诊并进行治疗的PCOS患者中选出160例，随机分为对照组(n=80)和观察组(n=80)。观察组：年龄21～40岁，平均(29.38±4.52)岁；病程1～6年，平均(3.78±1.56)年；孕次0～3次，平均(2.15±0.82)次；体重指数(BMI)17.38～24.23 kg/m2，平均(22.34±3.56)kg/m2;原发性不孕52例，继发性不孕28例;不孕1～4年，平均(2.09±0.78)年。对照组：年龄22～41岁，平均(29.53±4.55)岁；病程1～7年，平均(3.85±1.63)年；孕次0～4次，平均(2.24±0.85)次;BMI 17.34～24.59 kg/m2，平均(22.29±3.52)kg/m2；原发性不孕50例，继发性不孕30例；不孕1～5年，平均(2.11±0.84)年。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：①西医符合《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》的相关诊断标准[7],中医符合《中药新药临床研究指导原则》中肾虚血瘀型诊断标准[8]；②性生活正常，有生育需求，夫妻婚久不孕，伴侣生殖功能正常，没有采取避孕措施；③近期未服用过相似药物或与本药物相拮抗的药物；④年龄在20～40岁;⑤患者知情且签署同意书。排除标准：①本研究用药过敏史；②依从性较差；③合并心、肝、肾等严重器质性疾病患者；④未完成完整的治疗周期；⑤B超检查出现子宫及其附件发生病变；⑥先天生殖道畸形导致不孕不育；⑦合并其他内分泌疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予枸橼酸氯米芬片、炔雌醇环丙孕酮片常规西医治疗，患者在月经周期第5天开始口服炔雌醇环丙孕酮片(国药准字J20140114)，1片/次,共21 d，连续服用3个月经周期，第4个月经周期开始第5～9天开始口服枸橼酸氯米芬片(国药准字H20140688)，50 mg/次，1次/d,连用3个月经周期或至妊娠。

1.2.2 观察组：给予基于月经周期的中药汤剂治疗，患者第1～3个月经周期的采用与对照组一样的方法口服炔雌醇环丙孕酮片，第4～6个月治疗采用枸橼酸氯米芬片+中药汤剂治疗。西医治疗方法与对照组相同，中医治疗按照月经周期进行治疗，月经周期的判断根据体温和B超检查。①月经期：采用具有理气活血、滋阴补阳的桃红四物汤进行治疗，药方组成：桃仁、熟地、当归、芍药、川芎各10 g，红花6 g。②卵泡期：采用具有补肾滋阴、调经养血的自拟促卵泡汤，药方组成：菟丝子30 g，黄芪、枸杞、覆盆子各20 g，山药、续断各15 g。③排卵期：采用具有活血化瘀、养肝补肾仙茅汤加减，药方组成：仙茅、淫羊藿各15 g，当归、巴戟天、黄柏、知母各9 g。④黄体期：宜疏肝调经，采用逍遥散合并越鞠丸，药方组成：茯苓15 g，川芎、枸杞、当归、柴胡、炒苍术各10 g，山茱萸、甘草各6 g。所用药剂加500 ml水煎煮1 h，常温服用，早晚各1次，连续治疗3个月经周期或至妊娠。

1.3 观察指标 ①中医症候积分：患者临床主要症状为月经周期、经量、神疲乏力、腰膝酸软、经行腹痛、脉沉涩，按病情无、轻、中、重评为0、3、6、9分。②疗效评估[9]：治愈为中医症候积分较治疗前降低90%以上，性激素分泌恢复正常水平，月经、排卵均正常，或成功怀孕。有效为中医症候积分较治疗前降低约50%～90%，性激素显著改善，偶有排卵，月经规律不到两周又复发。无效为临床症状没有改善，性激素分泌异常，排卵障碍。总有效率=(治愈+有效例数)/总例数×100%。③性激素水平：于治疗前及第7个月经周期第5天清晨空腹静脉取血10 ml，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测量黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)，仪器购自美国Bio-Bad全自动酶标仪，试剂盒由武汉明德生物科技股份有限公司提供，所有操作步骤依照说明书执行。④妊娠结局：统计并记录两组患者治疗后月经正常率、周期排卵率、妊娠成功率、早期流产率。妊娠成功率=妊娠成功/总例数×100%；早期流产率=流产例数/妊娠成功数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医症候积分比较 治疗前两组患者的月经周期、经量、神疲乏力、腰膝酸软、经行腹痛、脉沉涩等中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者中医症候积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症候积分比较(分)

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为91.25%显著高于对照组77.50%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后性激素水平比较 治疗前两组患者黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组LH、T、E2水平明显低于对照组，FSH水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表3 两组患者治疗前后性激素水平比较

2.4 两组患者妊娠结局比较 观察组患者月经正常率、排卵率以及妊娠成功率明显高于对照组，早期流产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较[例(%)]

2.5 不良反应 两组患者治疗期间并无不良反应发生。

3 讨 论

PCOS是引发育龄期女性月经紊乱、排卵异常的最主要原因，该病虽不会对患者的生命安全造成威胁，但会导致女性不孕不育，严重损害女性身心健康[10]。目前西医治疗主要采用激素治疗或手术治疗，激素治疗主要是通过恢复月经周期、排卵功能正常以起到治疗作用，然而由于药物副作用较多、易复发，疗效并不理想，手术治疗对患者的卵巢及周围组织创伤较大，且费用较高，不适合临床推广[11]。中医学理论将PCOS纳入“不孕”范畴，根据中医辨证分型可将其分为脾虚痰湿型、肝肾阴虚型、肾虚血瘀型，其中肾虚血瘀证是PCOS中最为常见的辨证分型，肾气虚弱可致血瘀、痰湿，致使素体亏虚、冲任胞脉不通，胞宫失养[12]。因此PCOS的治疗主要以补肾益气、活血化瘀为基本原则。

本研究发现治疗后观察组的中医症候积分、性激素LH、FSH、T、E2水平较对照组显著改善，观察组治疗总有效率为91.25%显著高于对照组77.50%。分析可能的原因是月经期为重阳转阴期，此期子宫泻而不藏，应彻底排出应泻之经血，桃红四物汤方剂具有祛瘀理气、引血下行之功效，是《医宗金鉴》中重要的活血化瘀方剂，其组方中桃仁、红花具有活血通经、抗炎镇痛功效，主治闭经痛经，熟地、当归、芍药、川芎具有补血调血、补益真阴的功效，是中药补血的基本药物，广泛用于气血不足、血行不畅、月经不调、宫寒痛经等症状，多种药物一起使用可养气活血、补血调经，促进月经来潮[13]。卵泡期是卵细胞发育的关键时期，此时气血亏损、肾水不足、阳杀阴藏，此期重在养肾阴，采用具有补肾滋阴、调经养血的自拟促卵泡汤，药方中续断可补益肝肾，调理冲任，固经安胎，菟丝子具有补肾益精、滋补肝肾的功效，药性温和不腻不燥，始载于《本草从新》，山药主治脾胃亏损、气虚衰弱，可起调理作用，黄芪、枸杞、覆盆子可滋养卵泡，形成优势卵泡。排卵期重阴转阳期，此时素体阳气不足,寒从内生，影响冲任胞宫可致不孕，仙茅汤具有活血化瘀、养肝补肾功效，方中仙茅、淫羊藿辛甘性燥，具有温阳补肾、祛风除湿的功效，二药配伍，相得益彰，是治疗肾阳不足的常用药物，黄柏、知母具有滋阴补肾、养阴温阳的功效，当归、巴戟天具有助阳不伤阴的功效，温而不燥，补而不滞，多种中药合用具有增强卵泡活力的作用[14]。黄体期朝着阴盛阳生、阴阳相对平衡的状态，此期应该补气养血、健脾益肝，逍遥散合并越鞠丸药方为：茯苓、川芎、枸杞、当归、柴胡、炒苍术、山茱萸、甘草，其药方中茯苓、炒苍术药性温和、辛香醒脾，常与多种药物配伍，可益脾和胃、宁心安神，当归、柴胡具有较高的药用价值，可补益肝肾、疏肝理气，始记于《神农本草经》，陈承曰“当归治妊妇产后恶血上冲，能使气血各有所归”，当归是治疗妇科疾病的要药，山茱萸具有补益肝肾、收敛固涩的功效，主治腰膝酸痛、崩漏带下月经不调，川芎、枸杞具有养血补血、健脾固肾、滋阴益精功效，甘草药性温和，具有调节诸药的作用，多种中药合用共奏补肾滋阴、疏肝调经之功效，此药方有助于患者达重阳之态，利于行经。研究发现观察组患者的月经周期正常率、排卵率、妊娠成功率均高于对照组，且早期流产率明显低于对照组。分析可能的原因是枸橼酸氯米芬片、炔雌醇环丙孕酮片具有价格低廉、药物安全性高、患者耐受好，是临床上常用的治疗药物，炔雌醇环丙孕酮片是一种甾体口服避孕药，是复方的激素制剂，成分是环丙孕酮和炔雌醇，可以改善宫颈黏液的黏稠度，常用于治疗妇女雄激素依赖性疾病，还可降低FSH、LH分泌，再用枸橼酸氯米芬片促排卵，提高了排卵率、妊娠率，两用药物配合使用，弥补了枸橼酸氯米芬片单一用药的不足，然而该药物具有较弱的雌激素和抗雌激素的双重作用，改变宫颈黏液，影响子宫内膜的生长发育，不利于胚胎的生长与着床，停药后易复发，另外所有患者采用无差别治疗，并没有考虑到PCOS患者个体身体情况的差异以及月经周期患者身体情况的变化，治疗效果并不理想。基于月经周期的中药汤剂根据患者不同月经周期身体情况的不同做出不同的调整，进行有针对性的治疗，同时还能起到调养的功效，扶本固原、标本兼治，治疗效果更好，改善卵巢功能，减少月经不调、痛经闭经现象的发生，促进患者排卵功能的恢复，提高妊娠成功率[15]。

综上所述，基于月经周期的中药汤剂根据不同月经周期阶段阴阳变化规律，辨证施药，可显著改善患者的临床症状，有助于性激素水平恢复正常，促进排卵，提高妊娠成功率，治疗效果更好。