老年妇科肿瘤合并急性肺栓塞患者的临床表现、长期预后和危险因素分析

余杰 道寿丽 刘艳 陈祎 王树碧 贾陈燕 鄢贵芹 吴薇 徐涣宇

553001六盘水市人民医院妇产科(余杰、王树碧、贾陈燕、鄢贵芹、吴薇)；553000 六盘水市妇幼保健院(道寿丽、徐涣宇)；553537 六盘水， 盘州市人民医院妇产科(刘艳)；553028 六盘水， 首钢水钢总医院妇产科(陈祎)

老年妇科肿瘤患者易发生静脉血栓栓塞事件(venous thromboembolism，VTE)。研究证实，妇科肿瘤等恶性肿瘤患者血液常呈高凝状态，且化疗、放射治疗和手术治疗等均增加患者的VTE的发生风险[1]。流行病学调查发现，住院肿瘤患者出现VTE的风险为5.4%，是非肿瘤患者的4～6倍，而肿瘤相关的VTE发生率达20.0%～30.0%，肿瘤患者2年的VTE累积发生风险高达0.8%～8.0%[2-3]。此外，血栓事件也是导致肿瘤患者死亡的第二位主要原因[4]。血栓一旦脱落，常造成静脉血栓栓塞，严重者可引起急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)，导致肺脏和心脏等重要脏器严重损伤[5]。

研究发现，在老年患者中，APTE起病急骤，但临床表现特异性差，预后不良，可引起循环、呼吸衰竭等重要脏器损伤，甚至发生猝死，病死率高达30%[6]。APTE预后不良，甚至缩短生存时间。然而，目前妇科肿瘤合并APTE的相关研究不多。我们通过回顾性分析既往妇科肿瘤合并APTE患者的临床资料，探讨预后和死亡相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究。连续纳入2012年1月至2018年1月六盘水市人民医院等4家医院收治APTE患者，选择资料完整的61例为APTE组，按照1∶2比例选择同期入院的年龄、病史和肿瘤分期匹配的、无APTE的122例老年妇科肿瘤患者为对照组。共纳入183例老年妇科肿瘤患者，平均年龄为(71.9±10.7)岁。本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)年龄60～85岁；(2)APTE诊断标准符合2014年中华医学会制定的APTE诊断和治疗指南；(3)妇科肿瘤诊断标准符合美国国立综合癌症网络制定的癌症临床实践指南。排除标准：(1)年龄<60岁或>85岁；(2)入院前已经合并APTE；(3)合并严重肝衰竭或肾衰竭等脏器功能障碍；(4)临床资料不完整。

1.3 观察指标

记录所有患者的年龄、性别、体重、既往病史、实验室检查、上下肢静脉超声、CT肺血管成像、妇科肿瘤部位、分期、APTE发生时间、部位、主要症状、抗凝、溶栓、介入和手术治疗等[9]。

1.4 随访

采用电话随访和门诊随访，随访时间截至2019年12月31日，记录患者的预后，包括再发静脉血栓、生存时间和病死率等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料比较

绝大多数APTE发生在妇科肿瘤手术后(11例，18.0%)、化疗(17例，27.9%)和随访时(19例，31.1%)。APTE组和对照组的晕厥、血流动力学、动脉氧分压、D-二聚体、B型利钠肽等水平均有显著差异(均为P<0.05)。APTE组中，41例(67.2%)患者给予低分子肝素和(或)华法林抗凝治疗，9例(14.7%)患者静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组的预后情况比较

平均随访(2.6±2.3)年，APTE组有16例(26.2%)再发深静脉血栓，3例(4.9%)为APTE。121例(66.1%)死亡，在住院后1、3、6、12个月和>12个月，分别死亡37例(20.2%)、45例(25.6%)、42例(23.0%)、33例(18.0%)和36例(19.7%)。APTE组有52例(85.2%)，对照组有69例(56.6%)，两组间死亡率有显著性差异 (P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析显示两组的中位生存时间有显著性差异(6.7个月比11.5个月，P<0.05)。

2.3 危险因素分析

单因素Cox回归分析显示，高龄、糖尿病、晕厥、肿瘤分期Ⅳ期、动脉血氧分压和APTE是影响总生存率的危险因素(均为P<0.05)。多因素Cox回归分析显示，高龄(HR=1.645，95%CI：1.017～2.661)、肿瘤Ⅳ期(HR=3.618，95%CI：1.651～7.929)、低动脉血氧分压(HR=2.203，95%CI：1.957～4.195)和APTE(HR=3.154，95%CI：2.018～6.034)是影响总生存率的危险因素(均为P<0.05)。

3 讨论

妇科肿瘤合并APTE老年患者的临床表现不掉血，易漏诊和误诊。典型APTE表现为胸痛、咯血和呼吸困难，但在临床实践中，APTE的表现多样，缺乏特异性。绝大多数APTE患者(80%～90%)出现呼吸困难和胸痛(40%～70%)，部分患者出现咳嗽(20%～56%)，少部分出现咯血(11%～30%)和晕厥(11%～20%)。此外，老年患者常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，病情加重时也可出现呼吸困难、胸痛等类似症状。因此，老年妇科肿瘤合并APTE的常见的临床表现特异性一般。然而，在本研究中，APTE组的晕厥发生率显著高于对照组。老年患者心肺功能代偿能力差，突发APTE时，易出现晕厥。因此，需注意仔细鉴别妇科肿瘤患者的高APTE风险，特别是对于出现晕厥的患者，需考虑APTE的可能。

APTE明显缩短老年妇科肿瘤患者的生存时间。既往研究证实，VTE事件可显著增加肿瘤患者发生不良预后的风险。研究发现，在老年患者中，APTE起病急骤，可引起循环、呼吸衰竭等重要脏器损伤，甚至发生猝死，病死率高达30%[6]。而且，老年患者基础疾病多，脏器代偿能力差，并发APTE时病死率更高，预后更加不良。在本研究中，APTE组的中位生存时间显著短于对照组(6.7个月比11.5个月，P<0.05)。

目前，抗凝治疗是肿瘤合并APTE的基础治疗方法。抗凝的疗程一般至少为3个月，常首选普通肝素抗凝。此外，也可以选择低分子肝素。而口服抗凝药最常用华法林，特别是对有心房颤动的患者。此外，新型口服抗凝药，包括达比加群、利伐沙班等，近期一些研究发现也可用于肿瘤合并VTE的抗凝治疗[7]，但是否明显改善预后仍需进一步研究证实。对于APTE合并恶性肿瘤的患者，专家建议急性期可短期应用低分子肝素(3～6个月)，之后根据患者的血栓复发风险、出血风险、预期生存时间和意愿等，进行综合评估，可继续应用低分子肝素，或者改为华法林、新型口服抗凝药，甚至停止抗凝治疗[8-9]。

本研究为回顾性研究，样本量较小、纳入病例时间长，抗凝和肿瘤治疗方案的进展可能会影响最终研究结果，因此需更多临床研究证实。总之，老年妇科肿瘤合并APTE患者晕厥发生率高，预后差，高龄、肿瘤Ⅳ期、低动脉血氧分压和APTE是影响总生存率的危险因素。

利益冲突：无