有创机械辅助通气的非急诊非心脏手术老年患者术的后短期预后和危险因素分析

钟春妍 冷传礼

100144 北京大学首钢医院重症监护科(钟春妍)；266011海慈医疗集团海慈医院(青岛中医院)危重医学科(冷传礼)

研究证实，接受大型非心脏手术的患者有发生心血管事件的风险，严重影响患者的预后[1-2]。其中，心血管事件的发生风险与患者和手术有关[3]。此外，与没有动脉粥样硬化的患者相比，具有潜在心血管疾病(包括外周动脉疾病或中风)的患者围手术期发生心脏并发症的风险增加[4-5]。既往研究证实，修订的心脏风险指数(revised cardiac risk index，RCRI)、美国外科医生学院手术风险计算器(American College of Surgeon-surgical risk calculator，ACS-SRC)和国家外科手术质量改善计划(national surgerical quality improvement program，NSQIP)等风险评估指标有利于评估非心脏手术患者的心血管事件发生风险[6]，但其在老年患者中的评估价值尚需要在临床中证实。因此，本研究以纳入有创机械通气的老年行非急诊非心脏手术患者为研究对象，分析其短期心血管事件的风险及其相关危险因素，以期为临床评估老年患者行非心脏手术的心血管事件发生风险提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性队列研究。选取2016年1月至2018年12月首钢医院收治的170例有创机械通气的老年行非急诊非心脏手术患者作为研究对象，男性110例(64.7%)，平均年龄(71.8±8.5)岁。纳入标准：(1)年龄为60～80岁；(2)临床资料完整；(3)有创机械通气≥24 h；(4)随访资料完整。排除标准：(1)年龄<60岁或>80岁；(2)伴有心原性休克或严重肝肾功能不全者；(3)入院2周内行心脏手术；(4)不同意随访。

1.2 方法

收集患者的一般情况(年龄、性别、体质指数、吸烟)、既往病史(陈旧心肌梗死、糖尿病、高血脂、高血压、心房颤动)、实验室检查(空腹血糖、肌钙蛋白I、白细胞、高敏肌钙蛋白、低密度脂蛋白胆固醇)、血压(收缩压、舒张压、平均动脉压)、超声心动图(左室射血分数、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积)、围术期心肌酶情况(术后24 h最高肌钙蛋白I)和出院时药物治疗情况。

1.3 观察指标和随访

主要通过门诊复诊或电话随访，随访60 d。本研究将MACE定义为预后不良，MACE包括心肌梗死、恶性心律失常(新发心房颤动、心房扑动、室性心动过速和心室颤动等)、心力衰竭再住院和心原性死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年患者术后预后情况

170例有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者中，平均随访(59.7±7.2)d，失访9例(5.3%)。随访期间，共有25例(14.7%)患者发生MACE。其中8例(4.7%)为恶性心律失常，7例(4.1%)为心肌梗死，9例(5.3%)为心力衰竭住院，1例(0.6%)心原性死亡，多数患者(17例，68.0%)在2周内发生MACE，其平均发生时间为(13.7±4.1)d。

2.2 两组患者的基线资料比较

同对照组比较，预后不良组的年龄较大，体质指数较低，陈旧心肌梗死比例更高，空腹血糖、高敏肌钙蛋白、B型利钠肽和术后48 h高敏肌钙蛋白峰值均较高，而舒张压和左室射血分数等较低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，其余基线资料两组相似，差异无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 预后不良组和对照组患者的基线资料比较

2.3 影响患者术后发生MACE风险的单因素和多因素Cox回归分析

单因素Cox回归分析发现，年龄、陈旧心肌梗死、平均动脉压、空腹血糖、B型利钠肽、左室射血分数、术后48 h高敏肌钙蛋白峰值、舒张压、高敏肌钙蛋白和体质指数均是PCI术后的MACE的危险因素(均为P<0.05)。多因素Cox回归分析进一步发现，年龄(HR=1.81，95%CI：1.09～2.76)、体质指数(HR=1.54，95%CI：1.07～2.14)、B型利钠肽(HR=2.47，95%CI：1.76～3.47)、舒张压(HR=2.65，95%CI：1.84～3.82)和术后48 h高敏肌钙蛋白峰值(HR=2.17，95%CI：1.26～3.74)是老年非心脏手术患者术后的发生MACE的独立危险因素(均为P<0.05)。

3 讨论

本研究中，我们发现有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者术后多于2周内发生MACE，MACE发生率为14.7%；同对照组比较，预后不良组的年龄较大，体质指数较低，陈旧心肌梗死比例更高，空腹血糖、高敏肌钙蛋白、B型利钠肽和术后48 h高敏肌钙蛋白峰值均较高，而舒张压和左室射血分数等较低(均为P<0.05)。

临床发现，非心脏手术前、术中及术后都存在引起非心脏手术相关心肌损伤的危险因素。术前风险主要与患者年龄、性别、病史等有关；术中主要与外科手术本身及麻醉引起的交感神经兴奋、心律失常、低血压等有关；术后风险来自上述情况引发的并发症，或最终导致急性心力衰竭、心脏骤停和心肌梗死等严重不良心血管事件。根据不同的手术和风险，国内外已经建立了几项非心脏手术患者围术期的心血管事件风险评估工具。其中，RCRI和ACS-SRC的应用较广泛[6-7]。在一项回顾性研究中，对在2000年和2001年接受非心脏大手术的没有服用β受体阻滞剂的663 635例成年人进行RCRI评估，发现院内死亡率从1.4%逐步提高到7.4%[3]。2016年的一项研究使用美国医院入院的大型行政数据库中的信息(2004-2013年)，发现重大心血管和脑血管不良事件(全因死亡、急性心肌梗死或急性脑缺血性卒中)的发生率为3%[4]。这些不良心血管事件在血管、胸腔和移植手术后最为常见。但是，这些都没有专门在老年患者中进行验证。此外，由于对风险因素、并发症和结果的定义不同，因此很难直接比较各种工具[8-9]。因此，还需要更多的研究证实上述评估工具在老年患者中的应用价值。

目前，不同的风险评估体系纳入的人群不同，独立危险因素也不尽相同，且大多缺乏生物学指标[10-11]。对于低风险(<1%)的患者[8]，无需进一步检查。对于高危患者需要进一步的心血管检查明确可能存在的心血管风险。本研究中在有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者中，年龄、体质指数、B型利钠肽、舒张压和术后48 h高敏肌钙蛋白峰值是老年患者术后发生MACE的独立危险因素。然而，本研究纳入病例数较少，没有进一步建立和验证有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者心血管事件风险的模型。因此，进一步优化风险评估工具有利于指导危险分层和治疗。

本研究有一些局限性。本研究为回顾性研究，纳入的病例少、时间跨度大，治疗方案的变化可能影响预后，未评估目前一些心血管风险评估工具，例如RCRI、ACS-SRC和NSQIP，对有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者心血管事件风险的评估价值[12-14]。综上所述，有创机械通气的老年非急诊非心脏手术患者术后多于2周内发生MACE，MACE发生率为14.7%，年龄、体质指数、B型利钠肽、舒张压和术后48 h高敏肌钙蛋白峰值是其危险因素。

利益冲突：无