合并缺血性脑卒中病史的急性冠状动脉综合征患者的短期预后及其危险因素分析

张义 刘治祥 王林 薛春雨 韩剑 孙方森

255300 淄博市周村区人民医院神经外科(张义， 刘治祥， 王林， 韩剑， 孙方森)；266000 青岛市市立医院急诊科(薛春雨)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和缺血性卒中(ischemic stroke，IS)的致残率和死亡率较高[1]。在《2017年中国心血管病报告》中指出[2]：2003—2015年ACS死亡率和中国脑血管病的死亡率总体呈上升态势；Ness-China协作组主持的中国卒中疾病横断面调查显示，在卒中死亡率达114.8/10万人年，卒中患者中IS占69.6%[3]。尽管促进AS发生和进展的危险因素众多，但合并IS病史的ACS患者在临床中并不少见[4]，尤其在中老年患者中。因此，本研究通过探讨合并有IS病史的ACS患者的临床特点，分析其短期不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生情况，并分析其相关的危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性队列研究。纳入2013年1月至2018年12月在青岛市市立医院和周村区人民医院收治的ACS患者，按照既往是否存在IS病史分为IS组(127例)和非IS组(493例)。共纳入620例患者，男性334例(53.9%)，平均年龄为(64.7±18.6)岁。入选标准包括：①年龄18～85岁；②基线临床资料完整；③既往根据临床表现和影像学特征明确诊断IS；④诊断符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2019》。排除标准：①年龄<18岁或>85岁；②肝肾功能衰竭；③造血异常；④慢性炎症性疾病、活动性感染；⑤自身免疫性疾病；⑥资料不完整的患者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集

收集患者的临床病例和冠状动脉造影情况，记录患者的基本临床资料包括年龄、性别、体质指数、吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病家族史、陈旧心肌梗死，实验室常规检测结果包括白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高敏C反应蛋白；超声心动图资料，包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVSDD)；冠状动脉造影基本资料包括左主干、右冠状动脉、左前降支和左回旋支病变情况。

1.3 随访

患者出院后每年随访2次，半年1次，直至随访时间结束。主要根据门诊随访和电话随访，随访时主要记录患者发生MACCE事件，包括死亡、再发心肌梗死、因心力衰竭住院和脑卒中。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较

IS组和非IS组的年龄、合并外周血管疾病、陈旧心肌梗死、收缩压、心率、ACS类型、血糖、低密度脂蛋白胆固醇、LVEF和β受体阻滞剂应用率均有显著差别(均为P<0.05)，其余基线资料无明显差异(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者冠状动脉造影结果比较

IS组的GRACE评分明显高于非IS组(P<0.05)，但两组的病变位置、Killip分级>Ⅱ级、术后TIMI血流3级、支架个数、最小支架直径、替罗非班、抽吸导管使用等相似，差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组的冠状动脉造影结果的比较

2.3 两组患者短期MACCE情况比较

平均随访(11.4±2.3)个月，失访59例(9.5%)。Kaplan-Meier生存分析和Log-rank检验分析发现，IS组的因心力衰竭住院(15.7%比8.3%)、脑卒中(8.7%比3.0%)和MACCE(38.6%比22.5%)发生率均显著高于非IS组(P<0.05)，但两组的死亡(4.7%比3.2%)和再发心肌梗死率(9.4%比7.9%)相似。

2.4 MACCE危险因素分析

多因素Cox回归模型分析发现，IS病史(HR=1.683，95%CI：1.127～2.531)、高血压(HR=1.802，95%CI：1.304～2.490)、糖尿病(HR=2.158，95%CI：1.127～4.132)、年龄≥65岁(HR=1.662，95%CI：1.103～2.504)和LVEF<50%(HR=2.584，95%CI：1.591～4.197)是发生MACCE的独立危险因素(均为P<0.05)。

3 讨论

IS的病生理过程与ACS类似[5]，发生部位在脑血管内，因此两种疾病在病理生理上具有共同的基础。既往研究证实，约10%ACS患者同时合并IS病史，且发病率随年龄的增加而升高[6]。随着年龄的增加，动脉粥样硬化的危险因素增加。本研究中，较非IS组，IS组的动脉粥样硬化的危险因素更多，表现为年龄较大，合并外周血管疾病、陈旧心肌梗死比例和ST段抬高型心肌梗死比例更高，收缩压更低，心率更快，血糖和低密度脂蛋白胆固醇更高，GRACE评分也更高(均为P<0.05)。

IS合并ACS患者的短期预后不良。既往的研究发现，冠心病患者合并IS的住院期间病死率为19%～37%[7]。国外研究对急性心肌梗死进行随访时发现，1年内再发IS时病死率达36.5%[8]。国内相关研究也证实，在老年IS合并急性心肌梗死患者中，合并IS患者的住院期间病死率为8.5%，明显高于未合并IS组(2.4%)[3]。同既往研究类似，本研究平均随访(11.4±2.3)个月后发现，IS组的因心力衰竭住院(15.7%比8.3%)、脑卒中(8.7%比3.0%)和MACCE(38.6%比22.5%)发生率均显著高于非IS组(均为P<0.05)。因此，合并IS病史可显著恶化ACS患者的短期预后，增加MACCE事件的发病率。

多种因素可提示预后不良。既往研究证实，高血压和糖尿病是影响IS合并ACS患者不良预后的危险因素。基础和临床研究证实，高血糖可显著影响血管壁的弹性，引起血管内皮功能和微循环功能障碍，是导致ACS和IS的重要危险因素之一[9]。同时，高血压可影响血管内皮细胞的形态、结构和功能，促进粥样硬化斑块的形成；之后，斑块处较高的血压通过剪切力促使斑块破溃，从而导致ACS等心血管事件或IS的发生，尤其以收缩压的效果最为明显。既往研究证实，收缩压水平<90 mmHg(OR=8.960)和心功能≥Ⅲ级(OR=4.001)、高血压(OR=1.811)、IS(OR=1.857)和糖尿病(OR=1.955)均是发生院内发生MACCE事件的独立危险因素[3]。同既往研究类似，在本研究发现，IS病史、高血压、糖尿病、年龄≥65岁和LVEF<50%均是发生MACCE的独立危险因素(均为P<0.05)。然而，同既往研究不同，本研究纳入中年和老年患者，而既往研究多纳入老年患者[3]，故需更多研究证实本研究的结果。

本研究为单中心回顾性研究，存在选择偏倚；IS的诊断主要依靠既往病史和患者主诉，约1/3病例缺乏相关脑部影像学资料，故无法明确是否存在IS；且仅随访1年，未观察长期预后情况，也未评估出院后他汀等药物依从性对预后的影响，故有一些局限性。总之，合并IS病史的ACS患者的预后差，MACCE发生率高，IS病史、高血压、糖尿病、年龄≥65岁和LVEF≤50%是随访1年发生MACCE的独立危险因素，应严密监测此类患者的病情变化。

利益冲突：无