高能量创伤濒临截肢肢体的保肢手术

吴 文，梁志林，艾克白尔·吐逊

对于四肢高能量损伤，采取保肢还是早期截肢处理，一直是创伤骨科领域的救治难题[1-2]。近年来国内有学者提出“濒临截肢肢体”概念[3]，本研究回顾性分析2010年5月至2020年1月应用显微外科技术修复重建35例高能量濒临截肢肢体损伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男30例，女5例，年龄19～54岁，平均年龄29.5岁。致伤原因：车祸伤15例、机器伤8例、火器伤7例、重物压砸伤5例；毁损肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）[4]：6分16例、7分19例；损伤类型：复合组织损伤（包括骨折、大面积软组织缺损）9例，大血管损伤肢体缺血12例，四肢离断、毁损伤9例，四肢大面积撕脱伤5例；就诊时间2～10 h，平均就诊时间为7 h。

1.2 手术方法

保肢手术主要包括大血管、神经损伤修复（6例）、大面积皮肤软组织缺损修复（10例）和骨缺损移植修复（7例）、血管移植（7例）、数字化设计皮瓣移植技术（2例，图1）、腓骨肌皮复合组织瓣移植（1例，图2）、桥式皮瓣移植（2例，图3）。同时采用游离胸脐皮瓣移植修复小腿创面（图4）。

2 结果

所有患者均获随访，平均随访时间1.2年（6～48个月）。1例因神经、血管、肌肉组织大面积缺损，无法修复而早期截肢。34例保肢成功患者中1例因后期并发慢性骨髓炎，1年后延迟性截肢。

图1 3D-CT血管造影辅助下皮瓣移植数字化设计对供、受区血管口径标测、量化，将旋股外侧血管降支与受区胫前血管匹配，设计股前外侧皮瓣移植修复大面积软组织缺损

图2 腓骨肌皮复合组织瓣移植修复对侧濒临截肢小腿

图3 股前外侧皮瓣和小腿内侧皮瓣联合形成桥式皮瓣修复下肢濒临截肢肢体

图4 胸脐皮瓣移植修复小腿创面

2例大血管损伤肢体缺血时间超过9～10 h，术中见大面积肌肉坏死，仍保肢成功，术后6个月均出现Volkmann挛缩、关节僵硬；其余病例肢体功能均较术前改善，其中25例在损伤以远膝、踝、肘、腕、手部关节有不同程度的活动范围减少、功能受限。末次随访时采用周之德四肢功能评定标准[5]，优7例、良19例、差9例，优良率74%。典型病例见图5，6。

3 讨论

就高能量四肢严重损伤而言，临床处理上有相当病例草率选择截肢，主要原因是术者采用的肢体修复重建技术有薄弱之处，手术复杂且术后患肢运动感觉功能恢复差，选择截肢手术并安装义肢操作简单，功能恢复相对满意。但对于临床上被评估为MESS 6～7分的“濒临截肢肢体”损伤，笔者认为应用显微外科技术修复重建往往可取得理想疗效，能够有效减少截肢率和致残率，促进术后功能恢复。

3.1 高能量创伤濒临截肢肢体概念

图5 重物砸伤致濒临截肢肢体保肢治疗手术前后图片（男，48岁，因“重物致左足疼痛、出血伴活动受限9 h”入院）5A术前左足大体图片 5B术前左足X线片 5C清创术 5D数字化皮瓣、骨修复设计 5E术中皮瓣切取 5F髂骨瓣重建骨结构 5G 术后7 d足部大体图片

关于“高能量创伤濒临截肢肢体”，目前国内外尚无权威、明确的说法。结合既往国内有学者提出“濒临截肢肢体”概念[3]，受伤的肢体首先应是高能量所致的四肢严重创伤，伤肢已濒临截肢；从治疗上来看，骨科范畴内可行截肢，但应用显微外科技术修复可保留肢体，取得较好疗效。

笔者将这一概念进一步归纳完善，一旦严重损伤肢体清创后符合以下条件之一，即可称为“高能量创伤濒临截肢肢体”：①四肢高能量损伤，接近毁损；长段粉碎骨折或大块骨缺损，无法用常规手术修复，仅能通过显微外科技术进行多种组织移植，以重建其活力和功能；②高能量创伤后皮肤软组织大面积缺损，纵向超过肢体长度1/3，横向超过肢体周径2/3；③肢体主干血管高能量损伤，远端无侧支循环可供替代，肢端完全丧失血供。

对于四肢离断伤而言，如不及时行显微手术进行断肢再植，其结果就是残端修整、高位截肢。从这个意义上讲，此类损伤也应归属于濒临截肢肢体[6]。如毁损伤远端有部分组织保持完整，可利用显微外科技术将肢体缩短，再行残存组织再植，濒临截肢肢体可得以保留，功能部分恢复。

图6 车祸伤致濒临截肢肢体保肢治疗手术前后图片（男，32岁，因“车祸伤后左大腿中下段出血、异常活动10 h”入院）6A术前左大腿大体照片，膝关节以下无血运，小腿中下段以下感觉、活动障碍 6B术前X线片 6C术中见股动脉缺损10 cm，取对侧大隐静脉修复 6D小腿骨筋膜室切开减压 6E术后10 d伤口愈合情况

3.2 濒临截肢肢体的保肢适应证及MESS评估

修复后的肢体应有良好的功能，保肢手术后损伤肢体远端要有较为完整的组织结构。具体而言，上肢有完整的指掌部，有幸存神经，肢体修复后预计有良好的功能恢复；下肢有完整的足跟部，有幸存神经，肢体修复后预计有良好的功能恢复。对于一些丧失条件的毁损伤，如术前只凭患者意愿而忽视保肢手术是否合理，则往往导致手术失败，最终不得不行二期截肢手术。

临床上还可通过MESS判断四肢严重损伤是否可行保肢手术。尽管预测截肢敏感性较低，但该标准简单、准确、省时，尤其是对下肢骨折伴血管损伤的处理，依据MESS制定手术方案更为客观有效。如MESS为6～7分，则归属为濒临截肢肢体，可结合患者意愿、经济实力等因素进行综合评定，尽量采用显微外科技术修复重建肢体；而MESS评分一旦超过7分，则应果断选择截肢[7]。从这一角度看，可将MESS作为目前术者判断采取“截肢”还是“保肢”手术的最佳参考依据。

3.3 濒临截肢肢体修复重建手术的原则和方法

3.3.1 总体治疗原则 尽量缩短术前时限是救治的前提，需快速进行诊断和治疗，减少不必要的检查（如术前CT、血管造影等），同时遵循“损伤控制”的治疗原则，在确保伤员生命安全的情况下再考虑手术[6]。

3.3.2 修复重建手术技术

3.3.2.1 复合组织损伤修复重建复合组织损伤（包括骨折、大面积软组织缺损）是涉及肌肉、肌腱、血管、神经及骨骼等组织的严重损伤，修复重建时主张一期手术清创，外固定支架固定骨骼，恢复肢体血运，待条件成熟再延迟二期修复创面[8]。本组对1例下肢伴有骨缺损的复合组织损伤，取对侧带腓血管的腓骨肌皮复合组织瓣、结合外固定架予以一期修复，在治疗骨缺损的同时，以皮瓣覆盖由严重创伤引起的软组织缺损，修复效果良好。

在皮瓣选择方面，上肢损伤修复建议尽量采用胸脐皮瓣移位或移植，该皮瓣狭长，带蒂移位于上肢简单易行，往往不需吻合血管；修复下肢严重损伤时股前外侧皮瓣和小腿内侧皮瓣独具优势，联合或单独形成桥式皮瓣修复保肢效果良好。该手术技术较为复杂，损伤较大，要求术者必须具备精湛的显微外科技术；组织瓣的合理设计亦是手术成功的关键环节。

3.3.2.2 同种异体动脉移植修复 四肢大血管损伤有其自身特点，多数患者可迅即发生大出血，危及生命，也可因肢体供血不足而出现坏死或者功能障碍。

依其损伤特点，笔者采用自体大隐静脉或经深低温冷冻保存的同种异体动脉移植修复，原则上均应采取急诊手术[6]。自体血管具有切除简洁、来源方便、不增加费用等优点，经深低温冷冻保存的同种异体动脉其抗原性大为减低，排斥反应较小[9-10]。本组中1例右大腿霰弹伤致股动脉广泛挫损，术中清除长段血栓并剪除受损血管，血管缺损长达20 cm，将两段同口径异体动脉串联，长度达22 cm，移植后吻合畅通，右下肢血运恢复。另1例左小腿毁损，腘血管与胫前、后血管缺损达15 cm，取自体大隐静脉桥接腘动脉与胫后动脉，一期恢复血运；二期桥式皮瓣修复缺损，保肢成功。

对于超过12 h的缺血肢体，原则上不建议保肢治疗，再通后坏死毒素吸收往往对患者生命造成严重威胁[11-12]。本组中1例左下肢股血管损伤病例，延迟来院，下肢缺血时间超过10 h，取大隐静脉桥接后血运恢复，但小腿三头肌无活力，缺血坏死，遂切除无活性的腓肠肌和部分比目鱼肌，行小腿切开减压、负压引流，经多次换药等治疗，保肢成功，但功能恢复仍欠佳。

3.3.2.3 3D-CT血管造影辅助下皮瓣移植数字化设计 通过3D-CT血管造影可获取增强扫描的断层影像，根据供区、受区血管口径参数，在术前即可进行皮瓣移植的数字化设计，缩短手术时间，提高皮瓣移植的成功率[13]。本组2例采用3D-CT血管造影辅助下皮瓣移植数字化设计，皮瓣移植均获成功。

3.3.2.4 四肢大面积撕脱伤处理 此类创伤的救治目前属于修复重建领域救治中的难题，大多需截肢处理。采用负压封闭引流结合带蒂局部皮瓣及断层皮片修复，可保留肢体，取得理想效果[14]。

3.4 濒临截肢肢体修复重建手术的预后和康复

对于高能量创伤濒临截肢肢体而言，保肢手术的成功并非意味着治疗的终结[15-16]。本组35例患者中34例保肢成功，1例因神经、血管、肌肉组织大面积缺损，无法修复而早期截肢。

与早期截肢患者相比，保肢成功后的肢体功能恢复将是一个冗长的过程[17]，开展科学合理的功能康复训练意义重大[18]。本组1例患者因后期并发骨髓炎、患肢功能障碍，经康复治疗效果不理想，于术后1年迫切要求“截肢”，可见在创伤领域，濒临截肢肢体保肢术后的康复治疗仍是薄弱环节，有待学者们进一步研究和攻克。