透析龄5年以上尿毒症患者自我管理行为的研究

范春琴, 李 敏

(扬州大学附属医院 血液净化中心, 江苏 扬州, 225000)

维持性血液透析是慢性肾衰竭患者尿毒症期的主要替代疗法之一，而继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是血液透析患者的常见并发症。目前临床诊断SHPT主要依据血清PTH水平，认为PTH>300 pg/mL即可诊断为SHPT[1]。SHPT与患者体内血磷水平升高、血钙水平降低、钙磷失衡、活性维生素 D3减少等有关，以甲状旁腺肥大增生、血浆甲状旁腺激素(PTH)合成分泌增多为特点[2]。血液透析患者良好的自我管理行为能够显著降低并发症发生率和病死率，提高患者生存质量和延长生存时间[3-4]。本研究分析维持性血液透析5年以上患者自我管理水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7—12月在本院血液透析5年以上的尿毒症患者76例，其中男41例，女35例，平均透析龄(79.38±6.11)个月; 文化水平包括高中及以上36例，高中以下40例; 透析原发病包括肾小球肾炎39例，糖尿病肾病21例，高血压肾损害11例，多囊肾5例。所有患者每周血液透析2次，血液透析滤过1次，每次透析4 h, 使用广州贝恩医疗设备有限公司生产的德朗空心纤维血液透析器(规格B-16P), 上海费森医药用品有限公司生产的血液透析滤过器(规格Fx80)。透析血流量为200.00～250.00 mL/min, 碳酸氢盐透析液流量为500.00 mL/min, 透析液离子浓度为Na+138.00～142.00 mmol/L, K+2.00 mmol/L, Ca2+1.25～1.50 mmol/L。纳入标准: ① 门诊血液透析患者，维持性血液透析时间≥5年; ② 年龄≥30岁; ③ 患者透析状况相对平稳; ④ 神志清楚，自愿参加本研究。排除标准: ① 合并心、肝、肺、脑等重要脏器疾病者; ② 合并严重感染、出血、恶性肿瘤者; ③ 合并精神障碍者。入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用问卷调查法，发放问卷、配合查看病历填写、当面收回、收集资料，如因透析不能独自完成问卷内容，可由家属或发放者协助完成。

1.2.1 一般资料问卷: 研究者自行设计一般资料调查表，内容包括患者一般人口学资料和血液透析相关情况。一般人口学资料包括患者年龄、性别、文化水平、月收入、透析龄等; 血液透析相关情况包括患者开始血液透析时间、每周血液透析次数、血磷和血浆PTH、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)水平、甲状旁腺彩色多普勒超声检查结果，骨痛、病理性骨折、贫血、皮肤瘙痒等症状发生情况以及服用降血磷药物的情况。

1.2.2 自我管理行为问卷: 血液透析患者自我管理行为量表(SMSH)[5-6]包括4个维度，即问题解决(5个条目)、执行自我护理(7个条目)、情绪处理(4个条目)、伙伴关系(4个条目)。该量表采用Likert四级评分法，得分1、2、3、4分，分别表示从不、偶尔、经常、总是，总分20～80分，得分越高表明患者自我管理行为越好。

1.3 统计学处理

2 结 果

76例患者分为非SHPT组与SHPT组, 2组患者性别、透析龄比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 说明随着透析时间延长, SHPT的发生率越高。见表1。非SHPT组与SHPT组患者文化水平及月收入比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。非SHPT组患者自我管理行为的4个维度得分及总分均高于SHPT组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 说明积极的自我照护可以减少并发症的发生。见表3。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者文化水平及月收入情况比较

表3 2组患者自我管理行为总分及各维度得分比较 分

3 讨 论

随着透析龄的增加，血液透析患者会因各种原因出现血磷升高、血钙降低，钙磷代谢紊乱，进而刺激甲状旁腺增生，导致SHPT的发生[7]。SHPT患者主要临床特征为甲状旁腺分泌PTH过多，血iPTH、PTH、ALP水平升高，引起骨转化、骨容量、骨强度等发生变化，骨骼出现线性生长或发生病理性骨折，心血管系统和神经系统等发生异常，严重影响患者的透析质量和康复效果[8]。血液透析患者的自我管理是患者根据肾功能变化及透析原理，在医护及营养师的指导下在长期透析过程中具备的自觉完成透析处方以及有节制地控制水、钠和饮食中的钾、磷摄入量的能力，患者不仅需要接受每周2～3次的透析治疗，严格控制饮食及水分摄入，而且需要控制SHPT的进展，因此具备良好的自我管理能力是影响患者生存质量的关键因素。自我管理好的透析患者往往依从性较好，能够主动监测自身异常症状，配合医护完成透析，防控并发症的发生发展，改变生活方式，并积极适应家庭角色和社会生活的改变，从而提高透析效果[9-10]。

研究[11-13]表明, 5年以上透析龄的尿毒症患者的钙磷代谢紊乱更为严重，对甲状旁腺的刺激加大, iPTH、PTH、ALP水平更高，与本研究结果一致。文化水平对于透析患者的自我管理状况有显著影响，文化水平越高的患者，其沟通能力、饮食依从、自我管理越好[14-15]。本研究高中及以上学历患者SHPT的发生率较高中以下学历患者的发生率更低，提示文化水平对患者自我管理状况有显著的影响，文化水平较低的患者较难识别高磷饮食，存在侥幸心理，或缺乏足够的信心控制高磷饮食。医护人员应针对不同学历人群制订个性化的健康教育方案，提供图谱指导患者3餐饮食，讲解服用降血磷药物的注意事项，安排不同的透析方式，亦可延缓SHPT的发生和进展。

本研究结果还提示，月收入状况可影响患者自我管理能力，从而影响SHPT的发生，但有研究[16-17]报道经济收入对患者自我管理行为状况无明显影响。本研究发现应用的新型磷结合剂价格会在一定程度上影响低收入人群的用药依从性，针对部分低收入患者，应权衡利弊，因地制宜地调整健康教育的内容和方式，重点介绍低磷饮食的种类和禁忌，减少磷的摄入，将肉、鱼煮熟后弃汤食用，可改善患者钙磷代谢异常，降低iPTH、PTH、ALP水平。

综上所述，透析龄、文化水平、性别、月收入是影响透析患者自我管理行为状况的主要因素，医务人员应开展有针对性的健康教育，降低SHPT的发生率。