腹腔镜下与开腹手术全子宫切除术的临床效果

许欣

永丰县妇幼保健院妇产科 （江西永丰 331500）

全子宫切除术是一种较为常见的妇科手术，临床上行该手术的方式包括经腹腔镜手术、经阴道手术和开腹手术[1]。腹腔镜手术在患者腹部做操作孔，并置入器械实施手术治疗，能够避免造成过大的腹壁切口，术后无较大的瘢痕，且因穿刺孔极小，术后较易恢复，还可缩短患者的住院时间。基于此，本研究分析腹腔镜下与开腹手术全子宫切除术的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年3月我院接收的60例行全子宫切除术的患者作为研究对象，所选患者均无生育需求，随机分为对照组与试验组，各30例。试验组年龄44～65岁，平均（54.3±4.2）岁；有腹部手术史12例，手术期间同时行附件手术6例；子宫肌瘤25例，子宫腺肌症5例。对照组年龄45～65岁，平均（54.5±4.8）岁；有腹部手术史11例，手术期间同时行附件手术7例；子宫肌瘤26例，子宫腺肌症4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参与且已签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均于术前连续3 d 行阴道冲洗，实施肝肾功能生化检查，行大、小便常规及血常规检查，并检查宫颈细胞学及人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）；于手术前对存在不规则阴道出血的患者行分段诊刮，以排除子宫恶性病变；做好术前准备，包括备皮、禁食和灌肠处理。

对照组实施开腹手术全子宫切除术：首先，对患者行腰硬联合麻醉，随后，协助患者取头低脚高位，于脐缘上做1 cm 左右的切口，建立术野后切除子宫，术毕常规服用抗生素行抗感染处理。

试验组实施腹腔镜下全子宫切除术：首先，对患者实施全身麻醉，麻醉后协助患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，在脐部或脐与剑突的连线上做1 cm 切口，气腹针穿刺建立气腹，并置入套管及腹腔镜；第一操作孔在左侧腹外侧区，经髂前上棘纵轴线附近的无血管区域（作为术中持针器进入的操作孔），第二操作孔在右下腹麦氏点处（作为钳夹操作孔），第三操作孔在髂前上棘水平连线靠近左侧髂前上棘2～4 cm 无血管区域（作为钳夹操作孔）；利用腹腔镜探查盆腔，了解子宫大小、形态、位置及与周围脏器之间的关系，用钳夹向子宫内上方提起子宫角圆韧带，并用剪刀剪断圆韧带，剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧圆韧带前叶，将膀胱往下推，将圆韧带前叶外缘向外下方稍微分离；牵拉一侧输卵管，用双极电凝钳充分电凝韧带，闭合韧带内血管，继续分离膀胱反折腹膜，下推膀胱，电凝分离宫颈膜、两侧膀胱柱，将膀胱推至宫颈外口；切断子宫动脉，用双极电凝钳剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主要韧带，切开阴道前穹窿，切除子宫并经阴道取出，在腹腔镜下缝合阴道残端、反折腹膜，冲洗腹部盆腔，吸净积液，排出气体后取出腹腔镜、套管，缝合穿刺孔。

1.3 临床评价

比较两组的术后情况（术后正常活动时间、肛门排气时间和术后平均住院时间）、手术时间、手术出血量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后情况

试验组术后正常活动时间、肛门排气时间、术后平均住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 手术时间及手术出血量

试验组手术出血量少于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组术后情况比较（±s）

表1 两组术后情况比较（±s）

术后平均住院时间（d）试验组 30 12.87±4.35 24.47±6.68 4.62±1.19对照组 30 30.39±6.37 40.30±8.57 7.88±1.77肛门排气时间（h）组别 例数 术后正常活动时间（h）t 12.441 7.980 7.372 P 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术时间及手术出血量比较（±s）

表2 两组手术时间及手术出血量比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 手术出血量（ml）试验组 30 124.11±33.79 106.21±42.49对照组 30 99.60±29.08 135.37±57.18 t 3.011 2.242 P 0.002 0.014

3 讨论

目前，腹腔镜已被广泛应用于医院外科，其具有术后疼痛感较轻、创口小、恢复速度快及住院时间短等优点[2]。许多疾病的手术均可在腹腔镜下实施，其中包括部分妇产科恶性疾病和良性疾病，尤其在全子宫切除术中具有更为广泛的应用[3]。有研究数据显示，目前子宫切除的主要方式即腹腔镜下全子宫切除术[4]。因该术式手术期间无需开腹，不会造成腹壁瘢痕，受到了患者的广泛认可。

但针对因子宫内膜异位症、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤造成严重盆腔粘连的患者，临床上若采用腹腔镜下全子宫切除术治疗，难度较大。在腹腔镜下全子宫切除术应用之初，实施开腹切除的患者较多，但随着临床研究的不断深入及操作技术的愈加娴熟，行开腹手术的患者数量呈下降趋势。针对直肠和子宫后壁下段紧密粘连的患者，行腹腔镜手术前需先切断子宫血管，然后再分离粘连，在一定程度上可降低子宫后壁创面的出血率，从而可提供清晰的视野，能够避免出现肠管损伤，利于手术[5]。此外，以逆向切断法切断子宫骶韧带，以由下而上的顺序逆行切断子宫骶韧带和阴道壁，能够有效避免直肠前壁出现损伤。子宫内膜异位症的患者宫旁组织往往会出现痉挛、加厚的现象，易造成输尿管发生变形和移位，需紧贴子宫分离粘连，进而能够在一定程度上减少对输尿管的损伤。

腹腔镜术后，患者的血液通常处于高凝状态，主要是因术中二氧化碳气腹造成腹腔处于高压状态，进而致使血液回流受到阻碍，提高了血液的凝固性，对此，医师应予以高度重视。此外，患者术后往往也会出现肩膀疼痛，临床普遍认为，腹腔镜全子宫切除术后的肩膀疼痛属牵涉痛，手术后7 d 便会自动消除，且残余二氧化碳的刺激是引起腹腔镜下肩膀疼痛的重要原因。但有研究表明，肩膀疼痛与腹腔镜术后膈下积血有明显的相关性，认为这也是造成肩膀疼痛的重要原因[6]。因此，腹腔镜手术完成之前需彻底冲洗腹腔。

综上所述，与开腹手术全子宫切除术比较，腹腔镜下全子宫切除术可缩短手术时间，减少手术出血量，改善术后情况。