乡镇医院能否迎来春天

刘建华

乡镇卫生院在控制传染病、提高农民卫生服务质量、保障农民健康等方面发挥了重要作用，作为农村“三级预防保健网络”的中枢，自产生以来，就担负着数亿农民预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理的重任。面对重大传染疫情如新冠疫情，鄉镇卫生院在防疫一线工作中功不可没。

但是，不可否认的是，因为体制、资源、人才等方面的不足，乡镇卫生院的发展已陷入了“发展与困惑”的两难之地。

在国家卫健委卫生发展研究中心研究员黄二丹看来，目前医疗卫生服务体系存在优质医疗卫生资源依然短缺，服务供给主体和内容单一，资源配置失衡，难以满足群众健康需求规模不断扩大、需求层次不断提升、需求内容日益多元化的挑战，健康服务供给与需求之间的矛盾依然突出等问题。

“十四五”期间，包括乡镇卫生院在内的乡镇医院能否迎来发展的春天，人们翘首以盼。

现状：留不住人才

今年37岁的哈尔滨医生杨扬（化名）告诉《小康》杂志、中国小康网记者，他的两个小学同学一起考入了哈尔滨医科大学。毕业后一个留在哈医大二院工作，一个响应党的号召，去了农村，在一个偏远的乡村当上了一名乡镇卫生院的医生。10年后，一位成了全省名医，另一位也当上了乡镇卫生院院长。但是，他们的医疗水平相差甚远，留在哈医大的同学每天治疗的大部分是疑难杂症，临床经验丰富，另外一位院长除了管理方面，在乡镇医院每天治疗的大多是常见病、多发病。

“为了今后有更大的发展空间，学生毕业后重点考虑的一般不是工资高低、待遇好坏，而是首选技术水平高、可以接触各类病人的大医院。这样有利于提高自已技术水平。只要技术达到一定高度，名利自然可以双收。并且，现在年轻人的想法更加现实，靠激情、情怀基本调动不了他们的积极性。”杨扬的看法代表了当下很多年轻医学人才的想法。

全国政协委员、民建广西区委主委、广西自治区政协副主席钱学明关注县、乡镇医院发展已近十年，长期的基层调研让他深知乡镇卫生院的重要性，同时也了解乡镇卫生院发展所面临的困局。

“乡镇卫生院要如何把优秀的医护人才留下来？”2014年开始，在广西南宁市上林县时任主政官员的协同下，钱学明主导了上林县域医院一体化改革。

通过不断总结反思，在提出县医院、乡镇医院一体化发展之后，钱学明把医护人员的编制、待遇、晋升通道等难题一一化解，上林的医改初步告成。

历经6年，上林医改取得了超乎计划的效果，得到了社会各界及国家卫健委的认可。

事实上，上林乡镇卫生院曾经面对的问题，如今依然是全国多数乡镇卫生院急需解决的难题。

浙江省淳安县人大代表方丽芳在该县2020年第十六届人大四次会议上提出的《关于加强乡村医生队伍建设的建议》中指出，近年来，淳安县农村医疗公共卫生事业得到较快发展，随着医改的不断深入和人口老龄化趋势，乡村医生队伍供需矛盾凸显，如全县共有行政村425个，卫生室164家，占比38%，群众健康需求得不到满足。分析原因：一是现有乡村医生没有正式编制，待遇低，年轻人不愿意从事;村卫生室规培人员由于村里条件较差，不愿下沉到村里，导致人员少且老化。二是村卫生室医疗设备缺乏，看病还是老三件。

方丽芳建议，一是从留得住人的角度定向培养乡村医生。按照村村有医生标准，在本乡或者本行政村范围内定向挑选具备一定文化程度和有志从事乡村医生工作的青年进行培养并签订长期协议。本土青年的最大优点是对村情熟悉，能够安心乡村卫生事业。二是参照本地的收入水平，相应提高乡村医生福利待遇，确保留得住人。三是根据农村实际，适当配备适合农村的医疗设备，如心电图、全科诊疗仪、血尿常规及急救设备等。这样不但减少了安全隐患，同时也方便了百姓就医，真正实现分级诊疗的目的。

对此，浙江省淳安县卫生健康局回复称，村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础，乡村医生是保障农村居民健康的重要力量。为抓好农村医疗服务机构和队伍建设，根据上级要求，结合淳安实际，按照“量力而行、尽力而为”的原则，淳安县制定了《淳安县基层医疗卫生服务机构发展规划》，按服务人口规模和20分钟就医圈的要求，全县共设置了171个村卫生室，加上23个乡镇卫生院和49个乡镇卫生分院，全县共243个行政村设有医疗卫生服务机构。对已设置的村卫生室，淳安县均按上级要求完成了规范化建设，并实施机构设置、人员、业务、药械、财务、考核“六统一”管理。但由于淳安县地域面积广、居住分散、行政村多且规模不一，农村医疗的能力和及时性确需不断提升和改善。

《小康》杂志、中国小康网记者通过对多个省市卫健委系统官员的采访了解到，如何留住优秀的医学人才，是县域医院发展面临的最大难题，而目前，仍没有寻找到一条可全国通用、可复制的可行之策。

法宝 乡镇医院的功能定位，使其在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生一起被世界卫生组织并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”。

改进：补齐公共卫生短板

“近几年，国家政策扶持向基层卫生院进行了更多倾斜，但对医生本人却没有带来太大的影响。”杨扬介绍，国家对基层公共医疗服务的政策和资金投入正逐步加大，特别是乡镇卫生院，依旧将其保留在公益一类事业单位行列。为了引进人才，部分地区还从原来的差额拨款调整为全额拨款，与县级以上公立医院取消编制的态势截然相反，足见对乡镇卫生医疗机构的重视。但即便如此，乡镇卫生院还是留不住人才，但凡有点本事或背景的，只要有机会，哪怕不要编制也会毫不犹豫走人。在巨大的收入差距、福利差别面前，企图用一纸编制留下人才，留住人心，几乎不可能。

在杨扬看来，乡镇卫生院是基层医疗服务的重要保障，承担着农村医疗防疫、保健等重任。作为农村分级诊疗的重要环节，国家在重视身份用感情留人的同时，还要在福利上多下功夫。“假如有一天，乡镇卫生院的工资收入和大城市的医生不相上下，甚至国家为了保障农村医疗，通过一些政策使得乡镇卫生院的医生收入比大城市还高，同时在配套上做足文章，就像城市大醫院招揽人才那样，要钱给钱要房给房，在软硬件上培育人才洼地，人才的回流也就是自然而然的事情了。”

“当然这是个愿景，短期内估计无法实现。”杨扬补充道，“但无论如何，在政策和财力允许的条件下，逐步给乡镇卫生院医生增收、创惠，借此弥补城乡间的不平衡，应该是未来各级政府需要坚持的实事。否则，这种人才流失的局面难有根本性改变。”

四川省眉山市的省人大代表、民革眉山市总支主委、眉山市政协副秘书长宋洪芳对乡镇基层卫生院也非常关注，“在2020年的新冠疫情中，乡镇基层卫生院暴露出不少问题和短板，特别是‘小、散、弱的问题非常突出。”她建议，以疫情防控为契机，整合现有资源，提升基层卫生院能力，进一步夯实公共卫生安全底部基础。

前途：任重道远

无论是钱学明提出的一体化改革，还是目前正在广泛推广的医共体，目的都很明确，就是突破发展瓶颈，更好地发挥乡镇医院公共服务的属性。

在湖南浏阳市社港医院门外，挂着湖南、江西甚至更远省份牌照的小汽车，堵了差不多1公里。他们不远千里，为的就是到这所乡镇医院看病。

浏阳市位于湘赣边，东邻江西铜鼓、万载、宜春，南接江西萍乡。一家小小的乡镇医院，竟如此名声在外，《小康》杂志、中国小康网记者了解到，自2005年起，社港医院便通过高待遇吸引人才、低价格留病人、创新管理机制等改革，不断突破瓶颈。“能看好病还不贵，当然选我们。”

更加难得的是，像社港医院这样的“超级乡镇医院”，在浏阳这个县级市还有几家。在政府及社会资本的推动下，当地的乡镇医院正大步跨越式发展。

乡镇医院的功能定位，使其在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生一起被世界卫生组织并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”，其经验为世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》“实现2000年人人享有卫生保健”的战略措施提供了有益的启示和影响。

中研普华发布的《2020—2025年中国乡镇医院行业深度发展研究与“十四五”企业投资战略规划报告》显示，2019年末，全国医疗卫生机构总数达1007545个，乡镇医院比2018年增加10112个。其中：医院34354个，基层医疗卫生机构954390个，专业公共卫生机构15924个。与上年相比，医院增加1345个，基层医疗卫生机构增加10751个。

宋洪芳分析认为，当前就是要整合现有资源，根据最新区划调整后的乡镇设置，按照一乡镇一卫生院重新规划，将底部基础和底部网络做牢扎紧，健全基层公共卫生服务体系，优化基层医疗卫生资源投入结构，织密织牢第一道防线。实施乡镇卫生院能力提升工程，并列入国家公共卫生应急管理体系建设“十四五”规划。特别是对中西部地区，政府要在基础设施、设备设施等硬件上加大投资，以市县区为单元，分区域、分层级、分类布局，鼓励本地相邻的乡镇卫生院整合到一起，按照二级标准建设中心医院，使得医护人员达200人左右，科室设置完备，人员配置合理，工作环境、服务条件得以大大改善，引进人才、留住人才，医疗质量、院感质量、护理质量得以大提升，能够独立承担各类公共卫生和医疗服务重任，特别在公共卫生应急处理中发挥更大作用。

黄二丹认为，“十四五”规划中不仅注意到了医疗卫生服务体系面临经济社会、上位规划、政府投入、人口总量及结构、医保、重大突发性公共卫生事件等发生的变化，还在确定县域卫生发展战略定位后，分析了医疗卫生服务体系的形势和医疗服务体系面临的主要问题及问题严重性的排序。并在此基础上，进一步明确未来资源发展是总量还是结构、资源配置侧重公平还是效率、政府责任和市场作用的体现、全面规划和重大任务间的协调等重大问题的发展思路。

总的来说，综合众多信息，无论是国家层面的投入还是社会资本，抑或是政策新动向，都将对乡镇医院发展产生巨大的推动作用，在即将到来的“十四五”期间，乡镇医院发展的春天或将来临。