基层医院开展经阴道三维超声检查在宫腔粘连诊治中的临床价值研究

广东省惠东县妇幼保健院（516300）吴益雪 黄水英 罗鹭

宫腔粘连是由于子宫内膜基底层结构出现损伤而造成宫腔内壁局部或整体粘连，任何可以造成子宫内膜损伤的因素均与宫腔粘连存在一定相关性。有临床研究指出[1]，大概有90.0%宫腔粘连与妊娠相关，人工流产、产后刮宫术以及术后感染者等是本病的好发群体。目前，宫腔镜检查术是临床诊断宫腔粘连的“金标准”，最近几年伴随着超声影像学技术的发展和进步，超声仪器分辨率不断提升，经阴道超声成像在宫腔粘连诊断领域逐渐被应用，诊断效果优良，特别是经阴道三维超声（3D-TVS）成像最为突出[2]。本文选择71例宫腔粘连患者资料，探讨3D-TVS在本病临床诊断中的应用价值，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 71例宫腔粘连入组对象均于2018年1月～12月在我院进行检查与治疗，年龄介于19岁～41岁，平均年龄（28±2.32）岁，人工流产次数0～9次，平均流产次数（3±0.25）次。患者就诊原因：经量减少49例，闭经19例，B超检查发现宫腔内异常回声3例。所有患者在术前均接受经阴道三维超声检查，并进行宫腔镜检查手术。

1.2 方法 选用彩色多普勒超声诊断仪GE Voluson E8，探头为腔内微凸容积探头，频率：5～8MHz，所有病例均在月经来潮前4～7d黄体期进行超声检查。在检查前，嘱患者排空膀胱，检查期间取膀胱截石位，先利用二维超声观察子宫位置、子宫肌层情况、宫腔结构形态、所处方位、内膜厚度、回声及是否存在三线征、内膜血流及他类宫腔病变，取得二维超声图像后，开启三维程序，结合临床实况调整取样框规格、容积数据库角度，收集三维数据进行重建。利用X、Y、Z轴多平面旋转调整，在最佳角度的支撑下实现三维重建。数据重建后可获取到子宫横断面、冠状面及矢状面多平面图像，可选择不同切面观察宫腔形态及内膜情况，并在冠状切面进行两侧宫角距离、宫腔下段、宫底至宫腔下段距离以及宫腔容积的测量。宫腔粘连时三维超声可显示高回声内膜中出现局限性不规则低回声区，内膜边缘不光滑、毛糙，宫腔面积缩小。

71例患者均进行宫腔镜检查术，患者于下次月经干净至干净后7天内进行宫腔镜检查术。术前8小时禁食，并于术前常规放置宫颈扩张棒充分扩张并软化宫颈。术中患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，在静脉麻醉下，探及宫腔深度后，用扩宫条扩张宫颈至9.5号，置入德国狼牌宫腔电切镜，以5%葡萄糖液或甘露醇作为膨宫介质，压力维持在10～15kPa，流速设定为200～300ml/min。由远至近，观察宫腔形态、内膜、宫角、双侧输卵管开口、粘连部位、程度及性质等情况。根据术中所见，进行分型。

1.3 观察指标

1.3.1 宫腔镜检查术中，结合粘连在宫腔中所处方位分为三型：①中央型粘连：粘连处于子宫前后壁间；②混合型粘连：包括周围型与中央型；③周围型粘连：粘连处于子宫侧壁或子宫底，尤其是子宫角中，并促使宫角闭锁，无法观察到输卵管开口。

1.3.2 经阴道三维超声诊断标准：①中央型粘连：表现为内膜局部缺损声像。②周围型粘连：表现为宫底部或双侧壁不对称，内膜边缘不平滑及与肌层分界部清晰，宫角圆钝，宫腔面积缩窄。

2 结果

根据宫腔镜术中所见可确诊为中央型、混合型、周围型粘连分别为17例、24例、30例；回顾3D-TVS检查结果分别为17例、25例、29例，诊断的相符率分别为100.0%、96.0%、96.7%。两种检查手段的检出率经比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

近年来，随着人工流产等各类宫腔手术操作数目的增加，宫腔粘连的发病率也逐渐攀升。月经量减少、闭经、周期性腹痛等是宫腔粘连患者的主要表现，病情严重者可诱发生育期女性不孕、反复流产等不良结局[3]。

在临床中，早期诊断宫腔粘连，对改善患者预后、优化生活质量具有很大现实意义。过往，临床经常应用宫腔镜、子宫输卵管造影等诊断宫腔粘连，以上检查技术均属于创伤性操作，增加了子宫穿孔、感染等严重并发症发生的风险，患者接受率普遍偏低。经阴道超声因具备无创、操作简单、痛苦小与成本低等优势，现已在宫腔粘连临床诊断与筛查中广泛性应用。常规二维超声因为不能切割显示冠状面的图像，故此在辨识子宫内膜病变的精确位置与凸向宫腔的微小病变方面不占据优势，以致其在宫腔粘连临床诊断领域推广受限[4]。而3D-TVS在应用期间能够清晰地呈现出包括宫颈内口和两侧宫角在内的常规二维超声不能呈现出的子宫冠状面回声，能从多个维度观察内膜病变情况，且所有切面成像均能快捷、精确地获取子宫内膜多样性立体信息，经由三维图像的自由旋转过程，能够进一步协助临床医生确定粘连的具体部位与涉及范畴，以防由于切面因素干扰造成漏诊。

3D-TVS的典型表现是子宫外部形态、规格大小及肌层回声均无特异性改变，子宫内膜回声均匀性欠佳，内膜线不连贯，内膜厚度降低，可观察到无规则回声区，内膜回声与肌层回声界限缺乏清晰度，宫腔中可有程度不一的积液。内膜越薄，提示宫腔粘连程度越严重；宫腔分离现象明显，存有数个低回声区域，通常提示粘连程度相对较轻微[5]。在纳入本次研究的资料中，3D-TVS在宫腔粘连临床诊断中应用，体现出高敏感性与特异性特征，且术前超声提示存在宫腔粘连中，宫腔镜术中均发现不同程度的宫腔粘连。在临床中，针对需要进一步进行宫腔镜检查术的病例，能直观、真切地呈现出宫腔病变方位与范畴，在术前诊疗方案制定方面体现出重要价值[6]。本次研究中，还存在入选样本量少的问题，临床诊断中若遇到部分平位子宫及因剖宫产等手术因素造成子宫移位、宫腔呈现欠佳的病例具有一定局限性，特殊情况下建议通过腹部加压方式调整子宫的生理位置，调节三维容积超声的扫查角度与范畴，这样大部分患者通常能够获得符合诊断要求的图像。

总之，3D-TVS能较正确地诊断宫腔粘连，并对宫腔粘连作出较客观评价，进而为临床医生提供更全面、直观的影像学信息，指导疾病治疗。且具备无创、操作简单、痛苦小与成本低等优势，值得在基层医院中推广。