萆薢分清饮加减治疗小儿尿频验案三则

满益娟，戎 萍，孙希焕

（1.天津中医药大学第一附属医院2018级硕士研究生，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300381）

小儿尿频为儿科常见临床病症，以小便频数为主要临床特征。尿频属中医“淋证”、“尿频”范畴。是由于膀胱气化功能失常，以小便频数为特征的疾病，临床表现为小便频急，淋沥不尽。正常学龄期儿童每日排尿次数为6～7次，每日排尿量为800～1400mL［1］。尿频多由于外感湿热或内生湿热，蕴结下焦，也可因先天禀赋不足，或病后失调，导致脾肾气虚，或久病不愈，损伤肾阴而致阴虚内热，诸因所致膀胱气化功能失常，而致小便频数［2］。小儿尿频可由多种原因导致，泌尿系感染、神经性尿频、肿瘤、结石等皆为其因。导师从事儿科诊疗多年，积累了丰富的经验，根据患儿不同病因及临床表现，选方用药灵活，选用萆薢分清饮加减治疗小儿尿频，每获良效。萆薢分清饮首载于《杨氏家藏方》卷九，原方由萆薢、石菖蒲、乌药、益智仁组成。方中萆薢入肝、膀胱经，利湿去浊，石菖蒲化湿去浊，并可祛除膀胱之虚寒，益智仁可温肾助阳，缩小便，止尿频，乌药温肾行气。诸药合用，温肾利湿，分清化浊。导师以萆薢分清饮为基础方，根据不同临床表现，用补中益气汤、八正散、温胆汤等方加减化裁，常取得满意疗效。现将导师应用萆薢分清饮加减治疗小儿尿频验案介绍如下。

1 临床病案

案1：李某，男，4岁，主因“小便频数5日”就诊。平素易感，纳呆，5日前出现小便频数，2～3min1次，日常活动受限，无尿急尿痛，白天为甚，尿量少，色清，单日总尿量正常，入眠后尿频消失，无遗尿，无口渴盗汗，食欲欠佳，寐欠安，大便稀。查体示：神倦体瘦，面色㿠白，欠光泽，舌淡苔薄腻，脉细。辅助检查示血常规、尿常规、双肾彩超均无明显异常。腰椎正侧位X线示腰椎未见明显异常。诊断为尿频，证属脾肾两虚型。药用萆薢10g，石菖蒲10g，乌药6g，益智仁10g，党参10g，黄芪10g，白术10g，陈皮10g，柴胡3g，升麻5g，煅龙骨20g（先煎），煅牡蛎20g（先煎），补骨脂10g，山药15g，枳壳10g，砂仁6g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。避风寒，忌生冷。二诊：尿频较前明显好转，10～20min1次，家长诉食欲仍欠佳，大便可，舌淡苔白，脉平。予上方加六神曲10g，焦山楂10g。三诊，尿频较前减轻，活动时1～2h1次，量可，余无不适，纳欠佳，寐可，大便可，且面色较前好转，舌淡红苔白，脉平。继服上方7剂，用法同前。四诊，已无尿频，每日尿量可，无其他明显不适，舌淡红苔白，脉平。予上方继服7剂，3个月后随访尿频未再发作。

按：患儿尿频仅白天出现，入眠后消失，辅助检查均无明显异常，根据其病史及临床表现，可诊断为神经性尿频。小儿本脏腑娇嫩，形气未充，且自幼易感，平素食欲不振，大便稀，查体神倦体瘦，为脾气不足，健运失司之故。且脾主受纳和运化，使水谷精微化生气血，既能升清，又能降浊，脾气亏虚，运化失健，水液输布失常，则可致小便频数。“土能制水”，肾主水液代谢也要受到脾土制约。且小儿肾常虚，肾气虚则下元不固，脾肾两虚，气不化水，故而小便频数，治宜补脾益气，升提固摄，方用萆薢分清饮合补中益气汤加减。方中萆薢利湿化浊，石菖蒲、乌药祛膀胱虚寒，助萆薢分清化浊，膀胱虚寒除，则小便自止；益智仁温肾阳而缩小便，煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩而止小便，补骨脂滋补肝肾，温肾助阳，山药平补三阴、补肾健脾，黄芪补中益气，党参、白术健脾益气，陈皮、枳壳理气，升麻、柴胡升举下陷之清阳，砂仁以防止滋腻，甘草既能补脾益气又可调和诸药。诸药合用，使脾气得健，肾气得固，水液输布正常。二诊时患儿尿频较前减轻，食欲仍欠佳，故予六神曲、焦山楂健脾和胃。三诊时患儿尿频较前明显减轻，食欲较前好转，四诊时尿频消失，嘱继服7剂以固其效。

案2：黄某，女，4岁。2周前外出游泳后出现尿频，每日可达数十次，每次尿量较少，淋漓涩痛，伴外阴瘙痒，夜间仍有尿频，食欲尚可，寐欠安，大便干。舌红苔黄腻，脉数。查体示外阴稍红，无异常分泌物。辅助检查血常规未见明显异常，尿常规示白细胞1+，余无明显异常。尿培养示细菌生长杂，疑有污染菌。泌尿系彩超示未见明显异常。请妇科会诊后提示“外阴炎”。诊断为淋证，证属湿热下注型。药用萆薢10g，石菖蒲15g，乌药6g，益智仁10g，茯苓10g，通草6g，瞿麦10g，萹蓄10g，车前子10g，酒大黄3g，六一散10g。7剂，水煎服，日1剂。并予中药外洗方：苦参10g，蛇床子10g，地肤子10g，黄柏10g，龙胆草10g，夏枯草15g，鱼腥草15g。7剂，外用，日1剂。嘱注意患儿个人卫生，适当清洗外阴部，禁用纸巾擦拭外阴，每日更换内裤，沸水煮洗内裤。多饮水，清淡饮食。二诊：家长诉尿频较前明显改善，每日约10余次，仍偶有尿痛，食欲欠佳，大便可。查体示外阴及尿道口未见明显异常，复查尿培养未见明显异常。现大便正常，故予上方去大黄，加淡竹叶5g，赤芍10g，金银花6g，陈皮10g，枳壳10g，焦槟榔10g。外洗方继前。7剂，用法同前。三诊，偶有尿频，食欲较前好转，且面色较前好转，上方继服7剂以固其效。3个月后随访排尿正常，尿频未再出现。

按：患儿为外阴不洁导致外阴红肿，小便淋漓涩痛，为泌尿系感染所致的小儿尿频。在治疗时，不仅用口服中药汤剂，而且联合中药外洗方，标本兼治。外洗方使药物直达患处，方中苦参、蛇床子、地肤子清热利湿、杀虫止痒，黄柏、龙胆草清热燥湿，夏枯草、鱼腥草清热解毒消肿。诸药合用，清热利湿，消肿止痒。小儿因外阴不洁，湿热蕴结于膀胱，当以凉药清利膀胱之湿热，但小儿本脏腑娇嫩，若全以苦寒清利之品，恐伤脏腑，故予萆薢分清饮合八正散加减化裁，使清利湿热时不至中伤脏腑。八正散主治湿热在于下焦，湿热下注于膀胱，膀胱气化不利，小便不能通利故而频数。方中瞿麦走下焦，萹蓄、车前子、通草通利湿热利小便，六一散中滑石质重体滑，味甘淡而性寒，可清利湿热而去小便，生甘草既能清热和中又能利小便而不伤津液。方中大黄用量较轻，既可助大便又可祛湿热利小便。茯苓健脾利湿，既可助脾胃运化又能通利膀胱，合用萆薢分清饮之石菖蒲、乌药、益智仁，既能顾护肾阳，又能分清化浊，使小便通利，尿频自止。1周后复诊尿频较前改善，仍偶有尿痛，食欲欠佳，加淡竹叶、赤芍、金银花清热，焦槟榔、枳壳行气。提示对于由外阴不洁导致尿频，不仅要用内服药物调节小便频数以治本，也可用外洗药物直达病所以治标。标本兼顾，使疾病更快治愈。

案3：任某，女，4岁。平素胆怯易惊，3周前疑因去幼儿园受惊吓后出现小便次数增多，每日排尿30余次，小便清长，尿量较少，色清，淋漓不尽，入睡时尿频消失，纳差，寐欠安，睡眠时易惊醒，大便可。查体示神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，欠光泽，外阴查体无明显异常。辅助检查示血常规、尿常规、双肾彩超均无明显异常，舌质淡红苔黄腻，脉沉滑，诊断为尿频，证属心虚胆怯型。药用萆薢10g，石菖蒲15g，乌药6g，益智仁10g，半夏6g，茯苓10g，陈皮10g，枳壳10g，浮小麦15g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。嘱家长对患儿做好心理抚慰，避免再次惊吓刺激。二诊，尿频较前明显缓解，纳欠佳，寐可，大便正常，精神欠佳。上方加太子参10g以益气健脾，7剂，用法同前。三诊，已无尿频，3个月后随访尿频未再复发。

按：患儿平素胆怯易惊，惊吓后发病，且伴有纳差，面色黄等脾失健运之症，小儿本为稚阴稚阳之体，稚阳未充，稚阴未长，素体肺脾肾不足，脾虚不健，则易生痰，卒受惊恐，升降失调，痰随气逆扰乱胆腑心神，则心虚胆怯。予萆薢分清饮合温胆汤加减。方中萆薢利湿去浊，石菖蒲、乌药、益智仁温补肾阳，茯苓健脾，半夏祛痰，陈皮、枳壳行气，浮小麦归心经、敛心液。诸药合用健脾理气化痰，温胆缩尿。二诊时患儿仍有纳欠佳等脾气虚的临床表现，故予加太子参以益气健脾。治疗关键在于辨明小儿发病诱因，同时对家长进行适当宣教，应对儿童多加关心，平时多进行沟通，缓解患儿焦虑紧张情绪，避免受到惊吓。

2 体 会

小儿尿频为各种原因所致的膀胱气化功能失常。首先应辨明发病诱因，若无明显诱因出现尿频，且与精神心理因素相关，夜间入眠后消失，则为神经性尿频。若有外阴不洁病史，则为泌尿系感染所致尿频。若女性患儿可结合小儿女科相关检查明确诊断，注意体格检查，小女孩查看其是否伴有外阴红肿，男性患儿检查其有无尿道口红肿，有无包茎等。其他如脊髓发育不良，脊髓任何部分特别是较低节段的发育缺陷，如隐性脊柱裂，脑脊膜膨出等，或脑瘫和脑膜炎，周围神经系统的损伤，神经系统肿瘤以及盆腔手术损害支配膀胱和尿道的神经，也可引起小儿神经源性膀胱而致尿频［3］，因而临床诊断时应考虑以上病因的可能。若患儿反复出现尿路感染所致尿频，应注意排除泌尿系统结构的异常。小儿尿频的辨证，关键在于辨虚实，实证宜清，虚证宜补，虚实夹杂之症应标本兼顾。尿频实证多由湿热之邪蕴结下焦，膀胱气化功能失常所致，《诸病源候论·小便数候》云：“小便数者，膀胱与肾具有客热乘之故也。肾与膀胱互为表里，俱主水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”若外感湿热或内生湿热客于肾与膀胱而致尿频，可用清利湿热之法。小儿脾常不足，肾常虚，若为脾肾两虚，下元不固，则宜补脾益气，升提固摄。因此，在临床上应理清病因，辨别虚实，病证结合，审慎用药。同时，对尿频患儿应仔细疏导，尤其是学龄儿童遇上幼儿园等环境改变容易精神紧张，导致焦虑与恐惧，应使患儿转移注意力，避免接受与排尿相关反射刺激，树立患儿自信心。平素应对家长进行宣教，注意小儿个人卫生，每日清洗会阴部，防止外阴感染。注意多饮水，少食辛辣刺激食物，注意体质煅炼。