APRI、FIB-4对乙肝纤维化的诊断价值

薛珊珊，张传猛，咸建春

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

乙型肝炎作为全球公共卫生问题，在过去几十年间严重危害居民健康。据统计每年约有80万人死于乙型肝炎病毒感染[1,2]。乙型肝炎病毒感染可导致一系列病变，从无症状状态到肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）等严重并发症。肝纤维化是不同类型的慢性肝损伤后的损伤修复反应的共同结果。在临床实践中，显著的纤维化是抗病毒治疗的指标，而严重的肝硬化是肝切除术的禁忌症。因此，肝纤维化的诊断对疾病进展的控制和治疗决策具有十分重要的作用。

肝活检已被认为是确定纤维化和肝硬化程度的黄金标准。然而，由于肝活检的侵入性和潜在的并发症，以及存在采样错误可能导致实质性的误诊和分期错误的风险，患者依从性差等问题，其在临床实践中并未得到广泛应用。因此，评估肝纤维化和肝硬化的非侵入性方法开始开发[3]。几种血清标志物被提出用于评估肝纤维化和肝硬化，例如天冬氨酸氨基转氨酶（AST） 与血小板（PLT）的比率指数（APRI）、AST/丙氨酸氨基转氨酶、PLT、AST、白蛋白、总胆红素和碱性磷酸酶、基于4 因子的纤维化指数（Fibrosis Index based on the Four Factors,FIB-4）[4,5]。本研究拟对APRI、FIB-4 这两个综合性指标对乙肝纤维化的诊断价值进行探讨。

1 材料和方法

1.1 一般资料回顾性选取在我院就诊，并做过皮肝穿刺活检的乙肝患者220例。其中，男性160例（72.7%），女性60 例（27.3%），平均年龄为（44.08±9.11）岁；按照纤维化程度不同分为健康组（S0），轻度肝纤维化组（S0-1）、中度肝纤维化组（S2-3）、重度肝纤维化及肝硬化组（S4）。

1.2 病理组织活检在超声引导下采用16G 穿刺针经皮穿刺取肝组织活检，并由2 名肝脏病理学专家参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015）版》标准对乙肝纤维化程度进行盲法分期，若分期不同，则重新阅片，以达到一致意见。

1.3 临床指标的检测及评分计算清晨空腹时采取静脉血5ml，分离血清，采用罗氏Beckman Coulter AU5800 全自动生化分析仪进行ALT、AST等指标的检测；同时用抗凝管取静脉血2ml，采用Sysmex XN9000全自动血液分析仪进行PLT等指标的检测。APRI=AST（U/L）/AST正常值上限（U/L）/PLT（109/L）×100[6]；FIB-4=年龄（yrs）×AST（U/L）/PLT（109/L）（/ALT（U/L））∧0.5[7]。

1.4 统计学分析应用SPSS20.0 统计软件进行分析，定性资料以频率（%）表示，以卡方检验进行比较。定量资料若满足正态性以均数±标准差表示，以方差分析进行比较；若不满足正态性以中位数（四分位数间距）表示，以非参数秩和检验进行比较。采用ROC 曲线分析APRI、FIB-4 对乙肝纤维化的诊断价值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同纤维化组指标的比较根据肝活检的纤维化程度不同，分为4 组，其中健康组62 例，轻度肝纤维化组70例，中度肝纤维化组38例，重度肝纤维化及肝硬化组50例。各纤维化组在性别上无统计学差异（P=0.468），均以男性为主。不同纤维化组在年龄上具有统计学差异（P=0.001），其中重度肝纤维化及肝硬化组年龄最大，中度肝纤维化组其次，轻度肝纤维化组再次，健康组年龄最小。同样，不同纤维化组的AST 具有统计学差异（P=0.005），随着纤维化程度的增加，AST增加。ALT 暂无统计学差异（P=0.613）。随着纤维化程度的增加，PLT 下降（P＜0.001）。由于以上指标随着纤维化程度的变化，作为这些指标的综合性指标APRI、FIB-4 稳定性更高。APRI、FIB-4随着纤维化程度的增加，这两个指标的值增加，P值均小于0.001（见表1）。

2.2 APRI、FIB-4对乙肝纤维化的诊断价值由于作为综合性指标更稳定的APRI、FIB-4 随着纤维化程度的增加，其值增高，故该指标具有诊断纤维化程度的价值。APRI、FIB-4 诊断S1-4 组（纤维化组）、S2-4 组（中度肝纤维化组+重度肝纤维化及肝硬化组）、S4组（重度肝纤维化及肝硬化组）的ROC 曲线如图1。APRI 诊断S1-4 组、S2-4组和S4组的诊断价值均较高，曲线下面积分别为0.661（0.598～0.724）、0.668（0.606～0.730）、0.693 （0.631～0.754），灵敏度分别为71.5%、70.5%、72.0%，特异度分别为53.2%、54.5%、55.9%（见表2，表3，表4）；同样FIB-4 在诊断S1-4组、S2-4组和S4组的诊断价值均较高，曲线下 面 积 分 别 为0.695 （0.634～0.756）、 0.697（0.636～0.758）、0.733（0.674～0.792），灵敏度分别为72.2%、75.0%、82.0%，特异度分别为56.5%、59.8%、57.6%（见表2，表3，表4），其值均略高于APRI。

图1 APRI、FIB-4诊断纤维化的ROC曲线

表1 不同纤维化组各指标的差异比较

表2 APRI、FIB-4诊断S1-4组的ROC曲线分析

表3 APRI、FIB-4诊断S2-4组的ROC曲线分析

表4 APRI、FIB-4诊断S4组的ROC曲线分析

3 讨论

肝纤维化分期及进展的准确判断是指导治疗和判断预后的关键[8]。由于作为诊断金标准的肝活检受限于有创性难以在临床上广泛应用，这限制了评估肝纤维化和肝硬化的非侵入性方法的发展[9]。APRI 及FIB-4 是基于血清学指标的肝纤维化评估模型，具有经济简便的特点，尤其是在卫生资源不足的地区，可以作为肝纤维化的筛查指标，以及作为一个简单和非侵入性的标记[10-12]。本文探讨了APRI、FIB-4在乙肝纤维化中的诊断价值。

本研究结果表明不同肝纤维化分期、年龄、AST、PLT、APRI、FIB-4 具有统计学差异（P＜0.05）。APRI、FIB-4在诊断肝纤维化的ROC 曲线下面积接近或大于0.70，灵敏度、特异度等指标也较好，具有较高的诊断价值。FIB-4 在AUC、灵敏度、特异度等指标上均高于APRI，为首先诊断指标。

APRI作为具有较高诊断乙肝纤维化价值的指标，其可能的机制如下：APRI中的AST成分可能会因为肝脏压力或肝硬化造成的损伤而升高，AST 的清除可能速度下降，受到损害，受损的线粒体同时释放AST，是导致AST 升高的主要因素[13]。同时，Sanad 等人注意到，AST 的平均水平随着肝纤维化程度的增加而升高，HCC 的平均水平进一步升高[14]。相反，APRI 的PLT 成分可因进行性肝纤维化和脾肿大的进行性破坏而减少[15]。同时，PLT水平随着肝纤维化的进展而下降[16]。综上所述，作为综合指标的APRI可作为肝纤维化的诊断指标。

FIB-4 中的成分除包括AST、ALT、PLT 外，还包括年龄，而年龄也是影响肝纤维化的重要因素。因此，APRI、FIB-4均具有较高的诊断价值，而FIB-4的诊断价值更高。