皮肤入路睑袋成形术联合面中部提升术的临床效果观察

刘元媛，郭丽娟，郭忠梁

(遂宁市中心医院，四川 遂宁)

0 引言

近年来随着人们生活水平的提高，对年轻化的要求越来越高，很多因为眼袋就诊的求美女性都往往伴随有面中部的下垂，法令纹的加深，他们在要求矫正眼袋的同时，往往希望矫正下垂的面中部及减轻法令纹，我院我科室在顾客这一诉求下，自2017 年6 月至2019 年8 月共开展了58 例皮肤入路睑袋成形联合面中部提升术这一术式，现将手术具体方法和临床效果总结如下。

1 临床资料

本组共58 例患者，均为女性，平均年龄48 岁(35 岁～65岁)，术前均有不同程度的下睑皮肤袋状膨出，泪槽与睑颊沟形成，面中部(颧部)皮肤松弛、鼻唇沟加深等。术前检查58例患者均无手术禁忌症，沟通后均接受皮肤入路睑袋成形术同期行面中部提升术的手术方式。

2 手术方法

2.1 术前准备

术前常规检查，排出凝血功能障碍、血象异常、高血压、糖尿病及其他器质性疾病，避开月经期。术前标记切口线(在距离下睑缘睫毛约2mm 处，内侧至下睑睫毛最内侧，注意避开泪点及鼻泪管，外侧至外眦部沿外眦角皱纹延伸。)标记下睑隆起皮肤的范围，泪沟的区域，标记提升的面中部的剥离区域。

2.2 手术方法

2.2.1 睑袋及泪槽与睑颊沟处理

常规局部麻醉后按术前标记线切开皮肤，分离皮肤与眼轮匝肌间隙约5mm 宽，保留形成眼台的眼轮匝肌，广泛分离眶膈前间隙，掀起皮肤与眼轮匝肌形成的肌皮瓣，再向下分离至眼轮匝肌支持韧带，广泛暴露眶隔，打开眶隔，释放疝出的眶隔内脂肪，保留内侧脂肪团蒂部，形成带蒂的眶隔脂肪瓣，充分剥离松解弓状缘眼轮匝肌，将眶隔脂肪瓣向下牵拉重置于缝合固定于眶下缘骨膜上，填充泪槽与睑颊沟，然后适当去除中多余的突出眶膈脂肪，将眶隔筋膜折叠收紧缝合固定。

2.2.2 面中部提升

在眶骨弓状缘下5-10mm 水平，离断眼轮匝肌支持韧带，在骨膜下进行分离，以眶下孔为中间分界线，内侧分离出颌骨前间隙，靠鼻旁的区域向下分离至鼻唇沟的中段，打开提上唇鼻翼肌和眼轮匝肌眶部的附着；外侧分离出颧骨前间隙，使颧部脂肪垫和骨膜之间分离，下界是颧弓韧带，外侧界到达眶外侧筋膜增厚区。进而形成上颌骨前及颧骨前的眼轮匝肌及颧脂肪垫复合体，用3-0 不可吸收线将其向内上、正上、外上方分3 点确切缝合固定于头侧的眶下缘骨膜上，从而让整个面中部骨膜下剥离区域向上及外上方移位，从而提升下垂的面中部组织，使得面中部变得饱满，鼻唇沟变浅。

2.2.3 肌皮瓣、切口缝合及术后处理

将眼轮匝肌肌皮瓣向头册展平，嘱患者张大嘴睁大眼，剪除多余肌皮瓣。外1/3 肌皮瓣与眶外侧骨膜予以缝合固定，彻底止血后用6-0 的尼龙线连续缝合切口。术后下睑区加压包扎48 h，7 d 拆线。

3 结果

58 例患者随访1-24 个月，术后均一期愈合，下睑睑袋均得到满意矫正，泪槽与睑颊沟畸形消失。面中部下垂的组织得到提升复位，鼻唇沟明显变浅，面中部年轻化效果良好(图1)。本组中其中1 例患者术后第二天开始出现严重的球结膜出血水肿，导致下睑眼球分离，两周后自行恢复。其中有1 例患者出现右侧外侧眶下缘悬吊部位出现轻度凹陷，2 例患者出现面中部及法令纹轻微不对称，3 个月后随着肿胀的消退，不对称情况好转，患者感觉满意。其余未出现其他并发症。

图1 皮肤入路睑袋成形术联合面中部提升术后面中部下垂的组织得到提升复位，鼻唇沟明显变浅 a 1 术前正位 a2 术后一月正位 a3 术后6个月正位。 b 1 术前右侧位 b2 术后一月右侧位 b3 术后6 个月右侧位。

4 讨论

4.1 下睑袋形成成因及面中部下垂原因

由于遗传因素、年龄的增长，我们的面部组织出现衰老改变，其中下睑及面中部的衰老主要表现为下睑松弛，皱纹睑袋形成，泪沟及睑颊沟形成，面中部下垂等问题接踵出现。而这些改变主要源于下睑及面中部的解剖结构的改变。眼轮匝肌支持韧带是指下睑眼轮匝肌与下、外侧眶缘的深层筋膜联系，随着年龄的增大，眼轮匝肌支持韧带变薄，变松弛(中间较外侧明显)伴随眶隔前眼轮匝肌变薄及松弛，表现为肌束分离和表面的皮肤软组织松弛并向下移位，使膨出的眶脂下移至颧骨前区成袋状，其下缘形成颜色偏深的沟槽。眶外侧筋膜增厚区是眼轮匝肌支持韧带止点的延续，是眼轮匝肌下筋膜层与深筋膜层(主要是颞深筋膜和眶骨膜)的融合区，眶外侧筋膜增厚区的退行性变致局部软组织下坠、起皱，外眦角变钝，下睑缘松弛，下睑退缩，巩膜显露[1]。颧脂肪垫位于面中部皮下脂肪层的上界，下睑眼轮匝肌眶部前方，其内界可到达鼻唇沟、上唇及口角，下界可到达下颌缘，外界达耳屏前[2]。颧部脂肪垫向下堆积，使得鼻唇沟外侧变得饱满，内侧深陷，从而加深鼻唇沟。颧部脂肪垫的下垂致面中部呈现空虚的状态，给人一种老化的感觉。

4.2 本术式从解剖结构上解决的相关问题

(1)眼轮匝肌支持韧带为眶下缘与眼轮匝肌的连接结构，内侧起源于角膜中点处，向外侧逐渐变短至外眦再向外侧与眶外侧筋膜增厚区融合[3]。有研究表明眼轮匝肌支持韧带随着年龄增长，对泪槽与睑颊沟的形成起到了巨大的作用，并且在解剖学角度上证明了深而凹陷的泪槽与睑颊沟的形成原因[4]，该术式有效的离断了眼轮匝肌支持韧带，解决了泪槽与睑颊沟形成的重要原因，将眶膈脂肪释放下移至凹陷对应的眶缘骨膜上，效果明确，维持持久。(2)根据Wong CH 等的研究[5]，眶隔前间隙，颌骨前间隙，颧骨前间隙是面中部三个生理性空间。眶隔前间隔是一个无血管的平面，做下睑缘切口时可以直接用棉签探到其边界，这是眼轮匝肌内侧起点和横向外侧的泪沟-眼轮匝肌固有韧带复合体的所在。而颌骨前间隙和颧骨前间隙是两个滑行腔隙，其作用是让浅层筋膜，如眼轮匝肌筋膜的运动和深层筋膜如颧大肌，颧小肌筋膜的运动彼此独立。若在眶隔前间隙中离断眼轮匝肌和泪沟-眼轮匝肌固有韧带复合体，将会消除泪沟畸形，并且可进入中部的颌骨前间隙和外侧的颧骨前间隙。在避开血管及神经的同时继续游离两者间隙，若见到内眦静脉和颧骨发出的神经，则表示上述三个间隙已经相互连接。此时，向外、上提拉眼轮匝肌，可见中面部组织更容易向上提升，鼻唇沟变浅，中面部提升效果极佳[6]。颧前间隙是眼轮匝肌支持韧带尾侧眼轮匝肌深面的裂隙，向尾侧由颧韧带构成其下界，面神经颧支位于颧韧带尾侧紧邻颧韧带，在颧前间隙之外[7]。该术式在颧前间隙内使颧部脂肪垫和骨膜之间分离，不会损伤到面神经，是安全有效的。而颧脂肪垫使得SMAS 层与皮肤层分开，使得他们之间的密切联系在面中、下部被破坏，这就可以解释拉紧颜部与耳前区的SMAS 层，并不能有效地提紧面中部松垂皮肤的原因[8]。对于中面部的提升术，大多数学者采用经颞部切口的除皱提升术，创伤大，恢复慢，术后并发症明显，为大多数患者所不能接受。而单纯的眼袋整复术仅能对松弛的眼袋给与矫正，对于松弛的中面部改善不明显[9]。本术式将眼轮匝肌及颧脂肪垫复合体，缝合固定于头侧的眶下缘骨膜上，从而提升下垂的面中部组织，恢复了正常的年轻时候的解剖位置，使得面中部变得饱满，鼻唇沟变浅。

本文通过皮肤入路睑袋成形术，在解决睑袋问题的同时，联合面中部提升术，能有效矫正下睑袋畸形及泪槽与睑颊沟畸形，并同时有效的提升下垂的面中部组织，变浅鼻唇沟，使面中部整体呈现年轻化的效果。并且此方法简单易行、安全性高、切口隐蔽、恢复快、并发症少，因此可作为改善面中部老化的常规术式推广。