公安部公布两起欺诈骗保典型案例

在公安部10月8日召开的新闻发布会上，上海市公安局食药环侦总队负责人和四川省公安厅刑侦局相关负责人分别介绍了两起欺诈骗保典型案例。

上海市公安机关侦破一起非法经营医保药品案

2021年1月，通过与上海医保部门建立的有效行刑衔接机制，上海市公安局接到市医保局移送线索，有多个医保账户存在异常行为，不符合正常用药需求。经初步调查，发现上述部分账户的实际使用者并非参保人员本人，疑似不法人员利用他人医保卡骗开医保药品，其背后极有可能存在多个非法骗开、收购医保药品后转卖牟利的犯罪团伙，此类行为涉嫌非法经营罪，不仅破坏药品流通秩序，还将给国家医保基金造成严重损失。上海市公安局高度重视，立即由食药环侦总队牵头成立专案组，调集精干警力，深入开展侦查取证工作。

工作中，专案组充分运用大数据分析手段，及时研判、锁定了存在支付异常、涉嫌有偿出借医保卡虚开药品的200余个高风险医保账户，并进一步落地查明使用上述医保卡、虚构病情骗开医保药品的“药贩子”100余人，以及与非法经营团伙勾结的2家民营门诊部。在此基础上，专案组在医保部门协助下，于今年4月、6月先后2次开展集中收网行动，成功侦破该系列案件。

经查，2020年初以来，为牟取非法利益，池某等犯罪团伙组织人员定期蹲守在上海市多家医院门口，以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品，或收购他人医保卡到医院、药店等医保定点单位冒名使用骗开药品，积少成多获取大量药品货源。随后，在无药品经营资质的情况下，犯罪嫌疑人通过社交软件对外招揽经销商，以药价6成左右的价格对外销售牟利。为牟取更大利益，池某等人与本地民营门诊部相互勾结，在以虚开药品购买单据、骗开高价中药材等方式，在医院空刷医保卡直接骗取医保基金，并将骗开的药品销售牟利。

在该系列案件的侦办过程中，共立案侦查刑事案件23起，成功捣毁犯罪团伙17个，查处涉案民营门诊部2家，抓获犯罪嫌疑人150余名，其中包括民营门诊部医生、工作人员45名，查获110余种医保药品共计3.8万余盒以及医保卡130余张，涉案金额最低约10万元、最高达300余万元。医保部门也同步对涉案机构和个人进行了处理。下一步，上海公安机关将和医保等部门继续深入开展依法打击欺诈骗保专项整治，不断巩固和完善跨部门协作机制，始终保持执法高压态势，切实维护人民群众合法权益。

四川达州公安机关破获“3·01”诈骗医保基金案

“3·01”诈骗医保基金案是公安部、国家医保局、卫生健康委联合部署开展专项整治行动以来，四川省成功侦办的一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。

今年初，四川省达州市公安机关根据纪委监委移交线索，成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名，冻结涉案资金140余万元，缴获一大批虚假病例、会计账本等涉案物品，涉案金额高达1100万元。

经查，宣汉县民泰医院已向醫保局申领医保基金1073余万元。宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙，便以该医院为掩护，开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。该诈骗团伙组织紧密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元；医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的；护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材；院办按照申报要求负责医保病例整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。

该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等5省市医保住院病人5059人次，王某才等人通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。在这一案件中，假病情、假住院、假病历、假检查项目、假化验数据、假护理记录、假执行医嘱、假开药、假治疗，这一系列的诈骗手段触目惊心，严重侵害病人合法权益、严重危害国家医疗保障基金安全，严重损害社会公序良俗。

今年4月以来，按照公安部部署要求，四川省公安厅将依法打击欺诈骗保专项整治行动作为一项重要任务和民生工程摆在突出位置，组织全省公安机关开展集中破案攻坚，截至目前，共打掉诈骗医保基金犯罪团伙5个，抓获犯罪嫌疑人136名，破获案件75起。

下一步，四川省公安机关将坚决贯彻落实中央领导同志的重要指示精神，在公安部的坚强领导下，与医保、卫健等部门联手，以“零容忍”的态度，依法严厉打击诈骗医保基金犯罪，建立牢不可破的健康医保防线，切实保障人民群众的合法权益。

安徽太和骗保案彻查结果公布

从国家医保局获悉，经查，太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。其中，太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题，涉及医保基金1387.3万元。阜阳市其他县区也发现涉嫌违规金额4554.4万元。目前，已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。全市有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。

案件查处期间，安徽省先后开展2020年专项治理“回头看”和2021年专项治理活动，截至5月底共检查定点医疗机构7567家次，追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。同时，安徽省加速补齐医保基金监管短板弱项，省委、编委研究医保基金监管专职机构设置事项，进一步健全监管体系，已有5个地市成立专职监管执法机构，2个地市正按程序推进；专门成立由分管副省长任组长的基金安全领导小组统筹协调重大问题，省内各市也已成立专门议事协调机构，加强部门协作；省医保局加快基金监管长效机制建设，在完善举报奖励、案件移送、行刑衔接、智能监控、网格化管理、社会监督、交叉互查等机制方面取得积极进展。

国家医保局近期将向全国医保系统通报安徽省查处太和县欺诈骗保案做法，要求各级医保部门认真学习借鉴安徽经验，积极争取党委政府支持，对医保欺诈骗保行为“零容忍”，发现一起、查处一起，并配合有关部门深挖彻查背后的作风和腐败问题，坚决查处医疗机构内外勾结行为。