从瘟疫浅探新型冠状病毒肺炎

张帆，周奕旋，周胜利*

(1.安徽省合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011；2.北京中医药大学，北京 10029)

0 引言

我国史料对瘟疫早有记载，如《周礼·天官·冢宰》：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾。”《吕氏春秋·季春纪》则记载：“季春行夏令，则民多疾疫。”中医学上，针对瘟疫的记载最早可追溯到《黄帝内经》的《素问篇·刺法论》[2]：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易……”。虽无“瘟疫”这个病名，但已经描述出“疫”具有传染性。到了隋代，巢元方的《诸病源后论》记载“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易……”，提出了“疠气”“乖戾之气”。唐孙思邈所著《备急千金要方》[3]曰：“疫气流行，死者极众。”从此可见古人已经意识到“疫”病是一类具有强烈传染性、病情危重凶险的疾病。明清的《温疫论》《时病论》等书已将瘟疫理论的认识日趋系统完善[4]。

1 COVID-19病因病机

根据国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，以及发病特点和流行趋势，确认新冠肺炎属中医“疫”病范畴[5]。明吴又可《温疫论》其曰“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感，其传有九，此治疫紧要关节”，“温疫之邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里”，主要讲述自然界的“异气”“戾气”、“疫气”是瘟疫的致病原因，且具有传染性、流行性，病情重且变化多端，而口鼻为感染途径[6]。清叶桂所著《温热论》论述“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”、“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。未传心包，邪尚在肺”[7]。描述了瘟疫病位以及传变。从五运六气来分析[8]，己亥年属土运不及之年，依据中医阴阳五行学说和及藏象理论，木克土，而脾属土，肝属木，肝木克衰弱的脾土，导致肝强脾弱局面。脾具有运化的生理功能，其中包含运化水湿的作用，运化水湿又称运化水液，是指脾对水液的吸收和转输，调节人体水液代谢的作用，即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，调节、维持人体水液代谢平衡的作用。若运化无权，易造成湿浊内生，许多新冠患者可见舌苔偏腻，身体乏力、倦怠，或腹胀、便溏、恶心呕吐等消化系统症状；同时肝木亢，肝主升、主风，故患者表现出发热、周身酸痛、目红眼赤等症状；五行中，土生金，金克木，木盛侮金，导致肺金受损，表现出咽干、咳嗽症状。

根据古籍并结合此次新型冠状病毒肺炎的特点，中医界将此次新型冠状病毒肺炎归于中医“瘟疫”，大多学者[9-11]认可“湿毒之邪”致病病因，外感湿毒，湿邪郁闭，伤及肺卫，正气不足，无以抵御外邪胜邪，随着疾病发展，邪毒化热入里，热邪燔灼，伤阴耗气，进而浸淫脏腑，毒热交著，营血煎熬成瘀，又因传变迅速，直达心包，发为危候。病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”。肺位最高，肺为华盖、娇脏之称，开窍于鼻，外合皮毛，外感六淫之邪自口鼻皮毛而入，多先犯肺，肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵而发病，湿毒疫疠从口鼻或黏膜侵入人体后，犯及肺卫，表现出咳嗽、胸闷等肺系症状；肺与大肠相表里，且与胃相通，故易传变至胃肠，由于“湿毒之邪”为主要病因，因“湿”易阻遏气机，湿易困脾，所以一些新冠患者出现腹泻、腹胀、胸脘痞满等脾胃系统症状。若未及时治疗，病邪入里，闭而化热，阳明腑实，腑实不通，肺气郁闭加重，瘀闭肺络及心包，进而出现呼吸困难、低血氧症等症状；若医治不及时，则易出现湿毒瘀闭气机，气机闭阻，内闭外脱而危及生命，所以较为严重的患者则快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等重症。

2 COVID-19中医治疗

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[10]，中医治疗上将COVID-19分为医学观察期、临床治疗期(确诊病例)、恢复期三期，并对结合每期中患者所出现的症状，进行辨证论治，进一步细分。

2.1 医学观察期

一些接触过确诊患者或者疑似患者，其本人尚未明确诊治的一类人归于医学观察期，《素问遗篇·刺法论》曰“正气存内，邪不可干；邪气所凑，其气必虚。”该句经典则告诉我们人体五脏六腑运行正常，人体正气旺盛，气血充足，运行流畅，卫外固密，外邪则难以入侵，内邪则不易产生，进而人体不易产生疾病。相反如果五脏六腑功能失调，正气不足，卫外不固，阴阳失衡，内生病邪，外邪乘虚而入，故而发病。所以病机特点倾向于“正邪相争”[11]，症状较轻。根据诊疗方案，若患者乏力伴胃肠不适，则推荐使用中成药藿香正气胶囊(丸、水、口服液)；若患者乏力伴发热，则推荐使用金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)。前者具有解表化湿，理气和中的作用，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛昏重，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻。金花清感颗粒、连花清瘟、疏风解毒三者主要具有疏风宣肺、清热解毒的功效。

2.2 临床治疗期(确诊病例)

临床治疗期指已确诊的新冠肺炎患者，诊疗方案中的中医方案将这个时期又分为轻型、普通型和重型、危重型、恢复期。

首先，诊疗方案将清肺排毒汤用于轻型、普通型、重型的患者，临床医师再根据实际情况对方剂进行加减运用。“清肺排毒汤”主要由麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、泽泻、猪苓、白术、茯苓、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、紫菀、款冬花、射干、细辛、山药、枳实、陈皮、藿香组成，共凑疏表宣肺、清肺平喘、祛痰止咳、健脾祛湿之效。由其组成可以看出该方剂是根据医圣张仲景的几首经验方组合而成的[12-13]。有研究者[14-15]发现该方具有抑制消除炎症反应、调节免疫功能，并有减轻肺损伤，保护神经功能。

轻型又分为寒湿郁肺证和湿热蕴肺两个证型。这个时期因疫毒初起，患者主要以发热、恶寒，咳嗽、周身酸痛、乏力等临床表现，可有纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽，这个时期主要因湿毒郁于上焦，宜选用芳香燥湿、理气健脾；

普通型分为湿毒郁肺证和寒湿阻肺证两个证型，患者以发热、咳嗽少痰、胸闷为主要症状，苔黄等症，这个时期疫毒已内传，湿热或寒湿加剧阻肺，入里化热，邪毒闭肺，壅遏于肺，肺失宣降，宜选用宣肺平喘、通腑泻热及燥湿健脾之剂。

重型分为疫毒闭肺证和气营两燔证，患者以发热面红、喘憋气促、甚者视物错瞀、发斑疹、吐血、衄血，主要因疫毒内闭肺气，导致肺气郁闭或气分高热损伤营阴、气分热邪盛而正气不衰所以热势壮盛，治以宣肺解毒、通腑泻热、清气凉营，息风开窍。

危重型主要是内闭外脱、呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏、烦躁、汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥脉浮大无根[13]。是人体正邪相争最后阶段，这时疫毒内炽，邪陷心包、正气欲脱，治疗上宜复脉固脱，开窍醒神及补气固脱，回阳救逆[16]。

恢复期分为肺脾气虚证和气阴两虚证，患者以气短、倦怠乏力为主要表现，这个阶段虽然邪去但正气仍虚，治疗上因兼肺脾，益气养阴、健脾益胃。

3 COVID-19中医预防

中医在预防疾病上有其独有的特色，如利用艾灸预防COVID-19，早在《庄子》中记载“越人熏之以艾”防治“时病温疫”；东晋时期葛洪《肘后备急方》有：“断瘟病令不相染，密以艾灸病人床四角，各一壮，佳也。”的记载；孙思邈《备急千金要方》记载：“凡人吴蜀地游宦，体上常须三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠温疟毒气不能著人也，故吴蜀多行灸法。” 研究也发现艾灸具有抗炎抗病毒、退热、调节免疫应答等作用[17]。具体操作，可以在无人的屋内点燃房间中点燃艾，约半小时后开窗通风；或趋适量清艾条，对足三里、中脘、关元、气海穴位进行艾灸。

此外《素问·上古天真论》早有记载：“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”指导我们平时应避开虚邪、贼风、四时不正常的气候及有害于人体的外界致病因素，同事保持清静寡欲，无杂念，这样可使真气顺畅，精神守持，就不容易生病。COVID-19因是突发公共卫生事件，人们它的认识不足，许多患者甚至健康人产生了恐惧、紧张、忧虑、失眠、心烦等症状，这些并不利于疾病的康复，甚至健康人产生一些心理疾病，这是我们可以根据中医七情致病说利用宁心安神，疏肝理气等治疗方法缓解心理压力。

此外，我们需要防治该疾病的复发，一些治愈患者出院后出现“复阳”，其实中医的伏邪瘟疫早就记载阐述了瘟疫具有易复发的特点。清代熊立品所著《治疫全书》，此书收录选摘吴又可《醒医六书》、喻嘉言《论春温》、刘松峰《温疫论类编》、《松峰说疫》及郭志邃《痧胀玉衡》等有关疫病证治内容，总结出瘟疫愈后具有“自复”、“食复”、“劳复”的特点[18]，所以患者需要从以下三个方面防止疾病复发：一、针对于“自复”，因部分患者免疫力低下，在医院治疗过程中在药物等配合情况下可能压制住了病毒，但清除不完全，需要治疗足疗程、观察后出院；二、针对于“食复”，治愈后患者需要清淡饮食，忌食肥甘厚腻，若因食积停于脾胃，则易使疾病复发，或再次感外邪发病；三、针对“劳复”，治愈后的病人需要注意休息，恢复元气，不能劳累、情绪需要保持平稳，否则真气再次亏损而导致疾病复发。

无论是壬午年辛亥月的重症急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)，还是此次COVID-19中医在防治过程中都发挥了其重要的作用，在历史长河中，人民与疾病的斗争产生了中医这一个独属于我国的特色医学，它是我国古代医学的经验结晶，是瑰宝。中医学具有数千年防治瘟疫的经验，留下了丰富有效的理论及临床经验，并早已建立起其独具特色的知识体系和治疗方案，在历史长河以及现在具有理论及实践意义。国家制定修订新型冠状病毒肺炎救治方案时，将中医治疗纳入其中，采用中西医结合治疗，充分发挥中医药治疗新型冠状病毒肺炎的优势。随着COVID-19的发展及人们对其认识，望中医在其防治中继续发挥其优势，也希望中西医结合治疗COVID-19为全世界患者作出其贡献。