蜀地新型冠状病毒肺炎中医证治及恢复期调护

邓媛，李玲

(四川省第二中医医院，四川 成都 610031)

0 引言

2019年末，中国武汉首先爆发了新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)，随后逐步在世界各地发现相同病例，对世界经济和人民的身心健康造成了极大的影响。在与疾病斗争中，中医药也发挥了重要作用。中医认为“人与天地相参，与万物相应”，讲究“因地制宜”，蜀地自然地理环境、饮食习惯等因素造就了人群的体质特点，影响着疾病的诊疗和调护。现基于蜀地地域特点，从多发证型和常用治疗出发，总结探讨疾病恢复期用药特点及预防调护方法，以期能更好地防治疾病。

1 证型分布特点分析

新冠肺炎属于中医“疫病”的范畴，病因以湿邪为主，湿毒壅肺是关键病机，因此又称“湿毒疫”[1]。国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》(以下简称“第八版方案”)[2]指出，该病的中医分期包括医学观察期和临床治疗期，根据病情的严重程度，分为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期。证候可分虚实两端，常虚实夹杂，医学观察期和临床治疗前四期以实证为主，常兼虚证，临床治疗恢复期以虚证为主，常兼湿、痰、瘀等余邪。毛果[3]等总结分析数据得出：新冠肺炎中医证候以湿毒郁肺为主，病位以肺、卫表、中焦为主，病性以湿、热、毒为主。王益德[4]等评价分析数据得出：新冠肺炎证属湿毒型者最多，且“邪犯中焦”是其特征，患者常在病程中合并多种脾胃系症状，或者以脾胃症状首发，还指出本病具有明显的地域差异，正合中医“因地制宜”的思想。

蜀地地处西南，大片地区地势低洼，常年为阴雨天气，多云雾，光照偏少，地气潮湿，久居此地的人群受地气熏蒸，湿邪容易从皮毛肌腠内传，伏藏于脾，进而形成以“痰饮湿浊偏盛”为主的体质特征，继而造就了此地人群多偏食辛辣香燥之物的特点，而久食辛香燥烈之物又易导致积热，湿与热结，蕴于脏腑，因而民病多与湿热相关。此次湿毒之疫传至此地，呈现出以武汉为中心的“涟漪效应”[5]。王饶琼[6]等对四川地区168位新冠肺炎患者临床资料整理分析得出，该地患者以普通型为主，其中湿热郁肺、湿重于热者最为多见，还发现湿邪和热邪的偏重程度与性别有一定相关性，男性多热重于湿，女性多湿重于热，且男性发病率大于女性，此外，发病年龄、发病时间、临床分型的不同，也会在证候上呈现不同的特征。此次疫病发生在冬季，发病快、易传染，流行广[7]，从气候因素来看，属于阴寒之气偏胜，然而对于发病后寒热偏胜的变化，目前尚无统一定论，有学者认为是以湿温(热)毒蕴为核心[8]，也有学者认为是以“寒湿疫”为核心[9]，还有学者认为，起病之初是为湿浊郁表，属于寒热之间的类型，可不强分寒热[10]。这些认识的差异性可能与患者自身体质的偏性、就诊时所处的疾病阶段、地域气候差异有一定关联。

2 治法及用药特点

第八版方案指出，“清肺排毒汤”可用于新冠肺炎轻型、普通型、重型患者的治疗，对于危重型患者，也可结合辨证选用。该方由《伤寒论》中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散，加用藿香、陈皮、枳实、山药而成，针对此次疫病起由湿毒犯肺、继则碍脾、壅塞三焦、困阻气机、久郁化热的特点而设，有清热宣肺、化痰定喘、和解少阳、益气扶正之效，且在湿邪的治疗上，芳化、温化、淡渗并用，临床应用广泛，疗效肯定[11]。中国中医科学院收集多名专家意见，拟定了《中医药治疗重型新型冠状病毒肺炎经验总结及诊疗方案建议》[12]，指出重型新冠肺炎涉及毒、湿、寒、热、燥、瘀、虚多方面，并以解毒化湿、清热平喘为核心治法，拟定化湿败毒方适时辨证施治，同时注重联合中药注射剂治疗，为中医药治疗重型患者提供了指导意见。

四川省相关部门从实际出发，提出了针对普通人、体弱者和儿童区别论治的《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药干预建议处方》(1-3版)[13]，先后拟定了肺炎1号、2号、3号方，1号方为清肺排毒合剂，后引申为清肺排毒汤广泛应用于临床，2号方为藿朴夏苓汤加银翘散，用于风热夹湿者，3号方为藿朴夏苓汤加荆防败毒散，用于风寒夹湿者，三方分寒热而治，贯穿芳香醒脾除湿之法。王振兴[10]等以“湿浊化疫、痹阻气机”为核心，提出了分“湿浊郁表、湿浊中阻、疫毒闭肺、湿度蒙心、余邪滞留”五个阶段论治蜀地新冠肺炎的思路，为本病的中医诊疗提供了参考。

3 疾病恢复期特点

第八版方案指出，恢复期患者以虚证为主，包括肺脾气虚、气阴两虚两种证型，治疗是以扶助正气为核心，同时兼顾祛除湿浊、热毒、痰饮、瘀血等余邪及病理产物，体现了扶正而不留邪的治疗思路。吴琪[14]等从《伤寒论》出发，认为本病的恢复期以太阴虚损为核心，又有肺脾气虚、气阴两虚、寒湿伤阳、气虚血瘀的不同，强调扶正固本，辨证论治。孙千惠[15]等从广瘟疫论出发，认为本病恢复期以虚实夹杂为核心，当“清、补、下”并用，别阴阳而治，以六味地黄丸、四物汤、生脉散等方养阴，以四君子汤、异功散、理中丸等方补阳。

恢复期的患者，病情经过治疗和演变，机体处在邪气渐退而正气未复的阶段，稍有不慎，邪气易趁病者虚体而“死灰复燃”，加之由“湿”引发的疾病有缠绵难愈的特点，导致病情反复，这也是许多临床治愈患者出院后再次“复阳”的原因之一。因此，恢复期患者除补养之外，必须注重清除余邪。

本次疫病以“湿”为核心，结合蜀地多湿、蜀人多湿浊之体的特征，蜀地患者恢复期的用药应遵循“不离于湿，不止于湿”思路。不离于湿，是指将芳香醒脾化湿贯穿于治疗全程；不止于湿，是指除祛邪逐秽外，不忘扶正固本，不忘逐瘀化痰。湿为阴邪，其性属水，人体水液的代谢，与肺脾肾三焦膀胱关系最为密切，肺为水之上源、脾主运化水液、肾者主水、三焦为水液运行的通路、膀胱为州都之官，因此，要祛除湿邪，需从调节这些脏腑的功能入手，可用宣上、畅中、渗下、调畅气机、温化、芳化、燥湿等方法。

4 疾病后期调护及预防

第八版方案指出，本病患者应注重早期康复介入，为尽可能恢复患者体能、体质和免疫力，应该针对患者的呼吸功能、躯体功能、心理障碍开展康复训练和干预。《黄帝内经》中云：“阴平阳秘，精神乃治”、“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，中医采用药物或非药物疗法调整阴阳，增强人体正气，最终达到恢复机体正常功能，预防疾病的目的。就新冠肺炎的疾病恢复期的调护及和预防，从以下方面进行简要概述：

4.1 及早进行呼吸道康复

据文献报道，此次疫病治愈后可能遗留肺纤维化、心肌损伤、肾损伤[10]等后遗症，而在这一时期，气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰饮是新冠肺炎患者，尤其是重症患者的病机要点，可以通过益气养阴、温补阳气、活血化瘀、消痰涤饮为主的治疗方案来改善康复期患者的肺功能和肺纤维化[16]。同时，应该尽早开始进行肺功能康复锻炼，丁慧[17]等指出，对于恢复期病人，可采用主动循环呼吸、放松呼吸、头颈协调呼吸训练等方式，可根据病人情况选择卧位、坐位或站立位呼吸操进行呼吸锻炼；出院后的患者，可以进行呼吸肌强化训练、八段锦内养功呼吸法(增强肺的换气功能)，还可以视情况进行一些抗阻训练(哑铃、弹力带)，运动过程中若出现气短、胸闷、气喘等不适，应暂停运动。呼吸功能锻炼以主动运动为主，以保持一定强度又不使人劳累为准则，可选择八段锦(1日1～2次，每次10～15min)、太极拳(1日1～2次，每次20～30min)、五禽戏(模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物的姿态与动作)等方式以达形神共养、保精护肾之效[18-19]。还可通过练习六字诀(“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6字，每个字依次训练6s，重复6遍为1组，配合腹式呼吸，每日1～2组)、易筋经(1日1～2次，每次10～15min)的训练来增强肺功能，正合《华佗传》所云：“人体欲得劳动，但当不使极耳。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。”[19-20]。

针对蜀地自然地理环境、人群体质特点、疫病致病特点，成都专家冯全生主编的《中医抗疫大众调护指南》[21](以下简称“大众指南”)提出以“意气形协调、适度适量、持之以恒”为原则选择适当的锻炼方式。呼吸道康复除运动锻炼外，还应注意呼吸道护理，许多老年及儿童患者无力排痰，痰液引流不畅，可能导致病情反复，缠绵难愈合，因此，需勤翻身、拍背以松动痰液促进引流，适当增加饮水量，还应该对有配合能力的患者进行咳嗽能力的锻炼以廓清气道[19](包括咳嗽训练、双咳嗽训练、哈气法、自主辅助用力咳嗽)。此外，有研究表明[22]，吸烟产生的细微颗粒可能增加新型冠状病毒的传播。吸烟、粉尘、大气污染等因素不利于患者康复，加之蜀地低洼，光照少、局部空气对流相对较差，空气污染、尘螨较明显，容易刺激呼吸道，因此，戒烟、避免吸入二手烟、保持室内空气洁净、避免恶劣天气影响也成为呼吸道康复不可或缺的内容。

4.2 重视心理卫生康复

中医有“情志致病”之说，精神心理因素是影响疾病预后重要但易被忽略的因素。此次新冠肺炎人群普遍易感，传染性强，绝大多数人群对此次疫情存在心理焦虑，尤其是患病人群和医护人员，因此急性应激障碍和创伤后应激障碍作为突发事件的心理危机引起了医疗界的广泛关注。部分人群因过度紧张焦虑而出现手脚发抖、麻木、刺痛、睡眠障碍等躯体化症状，中医可以通过情志疗法、五音疗法、中草药干预(单体姜黄素、葛根素以及复方龟鹿二仙胶、四逆散)、针灸(疏肝调神针法、安神通督针法)来缓解[23]。对于正在接受治疗的患者，医护人员、患者家属等应加强对患者的关怀和鼓励，给病人战胜疾病的信心。对于出院后的患者，应该鼓励他在做好自我防护的同时，融入必要的社会文娱生活，以尽早消除疾病带来的心理压力。尤乘所著的《寿世青编》提出“却病十要”，从信赖医者、注意休息、调节习惯、家人鼓励、调摄饮食、节欲防邪、自我锻炼、融入社会等方面论述了防治疾病的自我调适要点[21]。中医理论认为，五音合五脏，音乐可以通过感染、调理情绪，进而影响身体，有动荡血脉、调畅精神、通畅心脉之效，大众指南[21]建议：19～23点欣赏《胡茄十八拍》配绿茶加白茶，可滋阴养肝；21～23点欣赏《紫竹调》配红茶加绿茶可补益心脏；在进餐时或餐后1h内欣赏《十面埋伏》，配黄茶加红茶可温脾和胃；15～17点欣赏《阳春白雪》，配白茶加黄茶、红茶，可补肺清肺；7～11点欣赏《梅花三弄》，配黑茶加白茶，可调养肾精，可每天听1次，1次30min，顺应天地之气，辅助和调五脏之精，有舒缓情绪、防病治病之效。

4.3 注重饮食调摄

饮食因素既是促进机体功能恢复正常、调养正气的重要因素，也是重要的致病因素。新冠肺炎的发病虽与饮食因素关系不甚密切，但是病患的饮食营养、恢复期防止“食复”的方法是影响疾病预后和康复的重要因素。一项关于《COVID-19重症患者营养治疗专家建议》[24]指出：营养治疗能够在疾病提高疗效、缩短疗程、降低死亡率、改善预后、节约医疗费用方面发挥积极作用，基于营养诊断的营养治疗应该成为COVID-19患者，尤其是重症患者的常规和核心手段。对于恢复期患者，饮食调摄目标是促进机体恢复、防止疾病因饮食不调而复发或加重。新冠肺炎的本质为湿毒之邪，最易困脾，患者出院后，脾胃处于虚弱状态且多有湿邪停留，进食稍有不慎，则易发生“食复”，预防“食复”，应掌握以下要点[25]：①清淡饮食，由流食逐渐转向半流食，以粥为首选，以陈米磨粉加竹叶、芦根熬制成粥，可养脾胃之气并祛湿清热；体质偏寒者，可加黄芪、党参以温补益气；湿浊偏盛、身体困重者，可酌加陈皮、薏苡仁；津伤口渴者可加麦冬、川明参等。②保证蛋白质的摄入，可选鸡肉、鸭肉、鲫鱼等，但宜视患者情况而添加，前期仍以粥为主食，待胃气渐复之后，少量缓慢添加肉类，防止滋腻碍胃，防止饮食积滞，鸡肉偏温而补中，可与党参同用熬汤以补虚弱、养脾胃，但偏滋腻，不宜过量食用；鸭肉味甘偏寒，可与沙参、玉竹同用，适用于胃阴亏虚者；鲫鱼甘温，可用于寒湿偏盛者，还可加陈皮、荜茇等。③食量根据患者食欲决定，不宜强迫进食，恢复期内禁止饮酒。④如果因调摄不慎发生“食复”，要辨别轻重及时治疗。刘子彰[26]等通过统计分析发现，以金银花、藿香、甘草组成的清热药组和以菊花、桑叶、茯苓、薏苡仁、生姜、红糖、薄荷、桔梗、鲜芦根组成的扶正祛邪药组可在新冠肺炎的后期调护及预防中发挥积极作用。赵士博[27]等研究发现，连翘、金银花、苍术、黄芪是目前最主要的食药同源且可用于日常预防新冠肺炎的药物。

蜀地温润潮湿，其民多患湿邪之病，针对此次疫情，结合蜀地蜀人的特点，可以得出，川蜀人群应该以祛湿、防湿为主，祛湿之要在于脾胃，应该以健脾利水为核心，有针对性地辅以清热、温阳等方法，可以食用薏苡仁、萝卜、芦笋、山药、蒲公英等，忌食生冷瓜果，避免食用肥甘厚腻之品，以免加重湿热，注重祛邪扶正，脾胃生化有源头则正气化生有道，可达实卫固表、防病治病之效。

4.4 合理运用外治疗法

在新冠肺炎的防治中，中医外治法疗法发挥了肯定的疗效。治疗期应用较广泛的是艾灸、针刺，还涉及穴位敷贴、耳穴、刮痧、拔罐、皮内针、空气熏蒸、按摩、足浴、代茶饮、香囊等。蜀地特色大众指南[21]提出以艾烟熏、苍术泡酒后熏，艾灸气海、中脘、足三里，热水浴足配合按摩涌泉、中药足浴(桂枝、荆芥、艾叶、松节、川芎、红花、当归煎汤取汁泡脚)，按揉中脘、气海、关元、足三里、涌泉等穴位；还提出清热解毒辟秽的室内熏蒸处方(板蓝根、金银花、贯众、石菖蒲)，芳香辟秽、化浊解毒的香囊方(藿香、苍术、肉桂、山奈)辅助防治疾病。

4.5 做好疾病的预防

《黄帝内经》云：“圣人不治以病治未病，不治已乱治未乱”，提出了未病先防的思想，此次疫情传染性强，传播速度快，对于急性传染病，预防是重中之重。我国疫苗现正处于研制的临床试验阶段，预计在不远的将来，会大规模投入临床，有条件时应根据自身情况选择接种疫苗。《黄帝内经》有云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”强调顺应自然环境变化、及时调摄自身、避开邪气侵扰，调摄精神、保持恬淡虚无、做到精神内守，形神共养，方能形与神俱。此外，应做好自身防护，做好居住环境消毒，关注自身身体状况，出现病症及时就诊，关注官方疫情新闻，及时了解国内国际疫情情况，避免前往疫区，跟随党和国家的疫情防控工作要求，做好相关预防，对疫情保持警惕之心。

5 结语

新型冠状病毒肺炎来势汹汹，我们经历了由未知到部分已知的过程，在疫病的防治上，我国已取得了较为显著的成效，挽救了无数人的生命，目前已进入冬季，处于呼吸道疾病的高发季节，我们要做好疫情防控的常态化，对健康负责，对生命负责，合理运用中西医防治方法，遏制疫病的发生和蔓延。