张德贵老中医治疗胸痹经验

张德贵

(山西太原广誉远国医馆，山西 太原 030000)

0 引言

胸痹一词始见于东汉张仲景所著《金匮要略》。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”胸痹又称为胸痹心痛，是指以胸部闷痛，甚至胸痛贯穿至背部，喘息不能平卧为主要症状的一种疾病。本病与现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系最为密切，亦包含心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎等伴随胸闷、心痛贯穿至背、短气、喘息不得平卧等症状者。

张德贵以金匮要略“阳微阴弦”病机理论为指导，以阳虚痰凝立论，提出胸痹通阳与化痰的思想与方法。其通阳方法有四：从厥阴通阳，从少阳通阳，从肾阳通阳和从脾阳通阳。化痰包括温胆化痰、温肾化痰、补脾化痰。且常把通阳与化痰结合在一起。今将张德贵老中医胸痹通阳化痰思想与方法介绍于下。

1 一曰从厥阴通阳

厥阴包括足厥阴肝经和手厥阴心包经。寒气客于厥阴则痛。《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·经脉别论》：“一阴至，厥阴之治也，真虚痛心，厥气留薄，发为白汗......”是说：一阴经脉偏盛，是厥阴所主，出现真气虚弱，心中痛的症状，厥气留于经脉与正气相搏而发为白汗。张志聪注：“厥阴之气，为心主之包络”[1]《名医杂著·医论》：“肝气通则心和，肝气滞则心乏，此心病先求于肝，求其源也”[2]。

《伤寒论》338条提到：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人燥，无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔......乌梅丸主之”。这是厥阴病的提纲篇。而胸痹之表现胸憋胸痛，或腹痛、下利，四肢厥冷等类似于蛔厥之症，属厥阴，亦可用厥阴病之主方乌梅丸加减治之，以暖肝温脏，化痰通阳。是为从厥阴通阳。

案例一：

郭某，男性，60岁，干部，2013年初诊。患冠心病4年，常表现为胸憋气短，与情绪有关。近一年来加重，伴晨起腹胀甚，晨泻或早餐后泻。恶食寒冷。既往有高血压、十二指肠溃疡史。

刻诊：面色暗，情志不舒，形体较胖。喉中有细小痰鸣声。舌红黯，苔白腻，有瘀斑，脉弦滑。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、avf：S-T段下移，T波倒置。

中医诊断：胸痹、泄泻；西医诊断：冠心病、高血压二级(极高危)。

辨证：厥阴寒凝，胸阳受阻；治以暖肝温脏，通阳化痰。方以乌梅丸加减：

乌梅12g 细辛6g 干姜15g 当归12g 附子12g 蜀椒10g 桂枝15g人参12g 黄柏9g当归12g 柴胡10 g，白芍12 g小茴香6 g，茯苓10g。

上方水煎服，一日一剂，连服六剂。

2015年12月5日二诊：胸憋、腹胀明显减轻，大便较成型，唯痰多，系脾虚痰湿内阻所致，脉症所见：舌质黯，苔略滑，脉弦滑，在上方基础上加法半夏10 g，再服7剂。

12月12日三诊：上述胸憋、腹胀、腹泻等症状明显减轻，晨起大便现象已止，痰减少。查体：舌质稍暗红，苔微黄。处以上方加炒黄芩6 g，再服14剂。

12月28日四诊：上述症状未出现。心电图ST段已基本恢复。舌象：舌质稍暗，苔微滑或不滑；脉象：小弦。获显效，未再治疗。随访三年未发。

2 二曰从少阳通阳

《素问·阴阳离合论》：“是故三之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳。”指出少阳所处位置在表里之间，可出可入只有此枢机舒畅则人体的阳气才能顺利地通过三焦运送到全身，才能保证气血津液在人体表里之出入正常。若少阳枢机不利，就会表现为人体阳气生升不足或阳气痹阻如胸痹。故和解少阳就是通阳。少阳不和型胸痹表现为胸胁苦满，口苦，胸憋胸痛，舌红苔黄，脉弦或弦滑。其治宜从少阳通阳，即和解少阳，温胆化痰以通胸阳。其代表方为柴胡温胆汤，组成：组成：柴胡、黄芩、姜半夏、炙甘草、人参、陈皮、茯苓、炒枳实、竹茹、生姜、大枣。

案例二

孟某，男67岁，转业军人，2019年6月初诊。

主因发作性胸憋、胸痛、气短二月而诊。曾做冠脉造影示左主干、前降支及右冠闭塞达80%以上，诊为冠心病不稳定性心绞痛，医生建议做冠脉支架植入术。患者畏惧做手术，遂求余治。现症以胸憋、胸痛、气短发作为主，服速效救心丸可缓解。伴随症状：不能左侧卧以及口苦，胁痛等。

刻诊：血压135/70mmHg，精神较差。鼻头红而暗，面色稍暗青，表情忧郁。心率60bpm，心律不齐，偶闻早博。

舌象：舌质暗红，苔黄滑；脉象：弦滑。

辨证：胆郁痰扰，少阳失和。诊断：胸痹(冠心病)。治以和解少阳，温胆化痰。柴胡加温胆汤加减：

陈皮20g法半夏10g茯苓10g炙甘草9g枳实9g竹茹6g黄连9g柴胡12g黄芩5g人参9g丹参20g川芎9g生姜3片，大枣3枚

上方服六剂。

6月13日二诊：

患者诉：药后胸憋胸痛等症状明显减轻，发作次数减少，不服“速效救心丸”亦可。

治同前法，上方加桂枝12g以通心阳继服六剂。

三诊：诸症进一步明显减轻。舌象脉象较前改善：舌红黯，苔黄，脉略弦滑。治同前法，守方继服12剂。

8月13日四诊，患者诉：胸憋气短基本消除，连续走一公里不气短，可以左侧卧。舌象、脉象接近正常 心电图未见早博。将上方改为丸剂以巩固，再服半年。

两年后随访，诸症未发。

3 三曰从肾阳通阳

心为君火，肾为相火。君火在上，如明照当空，为一身之主宰。相火在下，系阳气之根，为神明之基础。所谓“阳微阴弦”就是上焦阳虚，下焦阴寒太盛，就是心肾阳虚所致的阴寒上乘，胸阳痹阻。仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛彻背者用乌头赤石脂丸，即属温通心肾之义。余对胸痹之心肾阳虚或有水肿者从肾阳通阳，治以温肾通阳，逐阴化痰之法，每获良效。

案例三

牛某，男，65岁，医师，2018年6月初诊。

主因发现高血压、冠心病3年，出现双下肢浮肿一月而诊。

刻下以发作性胸憋伴双下肢浮肿为主，并有小便不利，夜尿次数多，以及气短，咳嗽咳痰，遂诊。

既往：慢性支气管炎史。

刻诊：血压：155/95mmHg。形体肥胖，精神较差。眼睑及面部轻度浮肿，双下肢胫骨沿线即足踝部重度可凹性浮肿。

舌象：舌质黯，苔白滑；脉象：沉细滑。

实验室检查：尿蛋白(-)，血肾功：肌酐150.7umol/L，尿酸570umol/L，尿肾功：尿微量白蛋白＜4.642mg(0-25)。血糖、血脂、肝功在正常范围。心电图：左前分支传导阻滞，ST_T改变。

中医诊断：1.眩晕，2.胸痹，3.水肿，4.咳喘；辨证：心肾阳虚，阳虚水泛

治以温补脾肾，以通心阳。真武汤加减：

人参8制附子9g茯苓12g白术15g赤芍12g炙甘草6g 干姜12g。

上方水煎服，一日一剂。连服六剂。

7月10日二诊：

药后浮肿减退，胸憋、胸痛减轻，头晕减轻，夜尿稍减。有时咳痰。

查体：血压145/90mmHg。双下肢浮肿较前减退明星，憋胀感减轻。

舌象：舌黯，苔滑；脉象：细滑，略沉。

处理：

上方加杏仁10g，法半夏9g，桔梗9g再服10剂。

2018年7月20日三诊

下肢浮肿基本消退，胸憋胸痛及头晕未发，咳嗽、咳痰大减，喉中仍有痰，夜尿减少。

查体：血压140/89mmHg，面部无浮肿，上下肢无浮肿。

舌象：舌黯略红，苔稍白；脉象：弦。

处理：

守上方加桂枝12g桃仁10g红花6g继服五剂。

7月25日四诊：

下肢浮肿消退，血压130～140/85～89mmHg 之间。化验尿蛋白已成阴性，尿微量白蛋白阴性，肌酐、尿酸正常。精神气色转好，更可喜的是，困扰多年的高血压也降至正常。两年以后随访，病未发。

4 四曰从脾阳通阳

脾胃与心以经络相联系，足太阴脾之经脉属脾络胃，其支者，复从胃，别上膈，注心中。临床上亦常见到一些冠心病心绞痛发作严重者，常可伴有恶心呕吐、胃脘胀闷、暧气等消化道症状。故治这类胸痹时应心胃同治。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》开心胃同治之先河，其云：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤即理中汤，是以温脾阳而通心阳。取其中气盛则宗气旺，心脉自通之义。余常从脾阳通阳，用补脾温中通阳化痰法治之。

案例四

张某，男，61岁，干部，2017年4月初诊。

主因活动后胸憋气短20年余，加重并行冠脉支架植入术五年而诊。目前症状：易于疲劳，活动后气短、胸憋，易感冒，畏寒，痰多等。

刻诊：面色稍黄白，精神稍差。上楼后可闻呼吸气粗或气短声。

舌象：舌质淡，苔白。脉象：缓滑

辨证：脾虚痰阻，胸阳痹阻

诊断：胸痹(冠心病)。治以：补脾通阳化痰。方用人参汤加减：

人参9g白术15g黄芪20g炙甘草8g

肉桂4g干姜15g姜半夏10g茯苓10g大枣四枚。

上方服六剂

二诊：

活动后胸憋气短好转，痰涕减少，恶寒减轻。精神增加。

治同前法，守上方加桂枝12g克通阳，加丹参15g克活血养血，继服十二剂。

三诊：

诸症大减，精神增，虽轻度活动亦无症状。自服药以来未患感冒。

查体：精神转好，未闻呼吸气短。面色转红。

舌象：舌质淡红，苔白微带黄；脉象：小弦。

治在上方基础上加白芍12g再服12剂。

药后诸症未发，精神大增。虽上楼或快走亦无明显症状。后以此方制成丸剂，间断性服之以巩固。

上述为余在仲景“阳微阴弦”理论指导下运用通阳大法治疗胸痹之心得。