“三联二段治疗技术”在小儿鼻窦炎中的应用

卢换弟，梁文旺

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

0 引言

小儿鼻窦炎是发生在鼻窦粘膜的炎性反应性疾病，主要表现为鼻塞、黏液性或黏脓性鼻涕，伴不同程度发热、头痛、鼻出血、精神不振等[1]。在治疗不及时的情况下常合并相关的并发症——“小儿鼻窦炎相关性综合征”，包括慢性鼻炎、过敏性鼻炎、腺样体肥大、腺样体面容、慢性咳嗽、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、打鼾、呼吸睡眠综合征、哮喘、反复呼吸道感染和分泌性中耳炎引起的耳闷、听力下降等疾病。其临床特点是：2-8岁儿童高发，发病率约为25%。治疗难度大，易于复发，鼻窦炎与反复呼吸道感染往往成为长期因果关系，缠绵难愈，令众多患儿及其家长不胜其苦。因此，更加突显三联二段治疗技术的重要性。

1 鼻窦炎的形成原因

1.1 西医方面

感染是小儿鼻窦炎发病的重要因素，急、慢性鼻窦炎的致病菌各不相同，导致急性鼻窦炎的致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，而慢性鼻窦炎则为厌氧菌。变态反应也是致使儿童鼻窦炎发病的主要原因之一[2]。

此外，由于小儿正处于生长发育阶段，其鼻窦结构、功能和免疫功能尚未发育完善，极易发生鼻窦感染，加之受生活习惯和环境污染等多种因素影响，其发病率呈上升趋势。

1.2 中医方面

小儿鼻窦炎属于中医学“鼻渊”范畴，根据中医学的整体观念，鼻渊的发生与内伤肺、脾、肝胆有关，明代医家万全在总结钱乙五脏虚实证治和朱丹溪理论的基础上，提出小儿“三有余，四不足”理论，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足。其次，外感风、热、寒均可致病。基于小儿特有的生理病理特点，小儿鼻渊的病因病机有如下几个方面：(1)脾主运化水谷精微，小儿脾常不足，运化能力较弱。小儿为“纯阳”之体，生机蓬勃，发育迅速，水谷精微需求较大，小儿饮食不知自节，加之家长喂养不当，易损伤脾胃功能，脾失健运，不能运化水谷精微，鼻窍失于濡养；脾主运化水湿，脾虚生湿，湿浊上泛，郁久化热，致湿热蕴结鼻窍，腐蚀肌膜而为病[3]。(2)小儿脏腑娇嫩，形气未充，鼻腔、鼻窦形态结构和功能均不够成熟，腠理疏松，冷暖不能自调，易受外邪所侵。肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，邪气多自口鼻或皮毛入侵于肺。肺常不足，风热之邪易犯肺，肺经郁热循经上犯鼻窍；小儿发病容易，传变迅速，若感受风寒之邪，疏解不及时，易郁而化热，邪热上蒸鼻窦而为病。(3)小儿肺常不足，肝少克制；脾常不足，肾常虚，肝无以滋生，故突显肝木之有余[4]。肝常有余，肝秉少阳生发之气，小儿正气薄弱，邪气易入少阳引动肝热，使病证从阳化热[5]。《素问·气厥论》曰“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”。肝经与胆经相互络属，肝移热于胆，胆火循经上犯，移热于脑，热蕴鼻窍，燔灼黏膜，热炼津液而为涕[6]。

2 “三联二段治疗技术”的含义

三联二段治疗技术是本院独创技术，该技术具有安全性高、副作用少、操作简便、疗效好、复发率低之特点。三联内涵：(1)鼻负压置换治疗；(2)中医外治：中医烙疗技术、鼻闻贴；(3)中西医结合药物治疗：西医消炎、中医扶正治疗思路。二段包括：清理阶段(清理病灶，疗程10-14天)和巩固治疗阶段(巩固疗效、预防复发)。

3 中医烙疗技术

扁桃体烙法治疗是针对慢性扁桃体炎和扁桃体肥大的一种中医特色治疗方法，距近已有三百余年历史，《千金翼方》中记载：“治咽中肿垂物不得食方，先以竹筒内口中，热烙铁从竹中拄之，不过数度愈。”文中提到的“肿垂物”是指肥大的扁桃体。此外 明代陈实功所著《外科正宗》记载：“凡喉痹、乳蛾不针烙，此皆非法”，说明五百多年前已经开始应用针烙方法治疗乳蛾。

中医烙疗是以特制烙具加热后，蘸以特制油，以点、按、滚、触、拨等不同手法对肿大的扁桃体进行施烙的一种中医特色疗法。其原理是利用高温的烙铁对扁桃体表层组织进行烧烙，使其表面形成烙痂，继而形成白膜、白膜脱落、扁桃体逐步缩小 、慢性炎症逐步减轻甚至消除，保留扁桃体免疫功能。扁桃体的中间部没有神经纤维分布，而灼烙部位正好是在扁桃体的中间部，灼烙时不会感觉到疼痛。

扁桃体是一个免疫器官，其内有较大的生发中心及不同功能期的淋巴细胞，当遭受抗原刺激后，即产生浆母细胞(T、B细胞)、抗体(免疫球蛋白Ig)及记忆细胞，起到局部及全身的免疫作用。灼烙扁桃体可部分切削破坏扁桃体组织，起到产生抗原的作用；而且经过多次、反复地刺激扁桃体的生发中心，可激发人体免疫功能，提高免疫力，以防病抗病。

虽然用烙法治疗慢性扁桃体炎无严格的禁忌症，但有如下情况则不适宜本法治疗：(1)急性上呼吸道感染、扁桃体炎急性发作期。(2)体温≥38℃。(3)合并严重全身疾病和心血管、脑血管、肝、肾疾病等。(4)造血系统疾病易出血不止者。(5)精神病患者。(6)年龄太小(一般五岁以下儿童)不能配合的患者。(7)妊娠或哺乳期妇女。

我院儿科主任梁文旺教授是广西名老中医，从事儿科临床、科研及教学工作近40年，十多年来一直用传统的中医烙疗技术，为近千多名患者治愈了扁桃体反复发炎，总有效率达95%以上。

4 鼻闻贴

鼻闻贴是我院自制的一种功效类似于中药香囊的贴片。中药香囊多以芳香化湿的中药为主，在预防疾病中起到“辟邪气”和“扶正”的作用[7]，现代研究表明，中药香囊中的中草药多含挥发油，因此能散发浓郁的香味，芳香气味对多种致病菌有抑制生长的作用[8]。除此之外，中药香囊还具有抗病毒、抗炎[9]、增强呼吸道黏膜免疫功能[10]以及改善机体免疫功能等作用，对于预防呼吸道疾病有一定疗效。而鼻闻贴就是内含芳香中草药的小贴片，大小约为2×2cm，具有疗效明确、携带方便、使用简单、价格便宜等优势。吸入浓郁的中草药香味后，可兴奋神经系统，刺激鼻黏膜，提高鼻黏膜上的分泌型免疫球蛋白(抗体)含量，从而可提高机体的免疫力。小儿鼻黏膜上的抗体含量较低，易发呼吸道感染性疾病，将鼻闻贴贴于小儿衣领上、枕边或者床头等地方，让其闻吸其中的香味，对于鼻窦炎及其他呼吸系统疾病有一定的预防和辅助治疗作用。

5 病案举例

梁某，男，7岁，2020年5月9日来诊。主诉鼻塞头痛、流黄脓涕2月余。家属代诉患儿因此而反复就诊，经口服西药、静滴抗生素治疗后，症状可改善，但每因感冒引发，主要表现为鼻塞头痛，流黄脓涕，鼻痒，打喷嚏，清嗓，咳嗽，打鼾，张口呼吸；患儿平素汗多，易感冒，易烦躁，注意力不集中；纳寐差，大小便正常，舌质略红，苔薄黄。查体：神清，鼻黏膜充血肿胀，有黏脓性分泌物，鼻甲轻度肥大，咽充血(++)，双侧扁桃体II°肿大，未见脓点；双肺呼吸音稍粗，未可闻及明显干湿性啰音；心率：97次/min，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；神经系统查体未见异常；辅助检查：鼻窦CT示：全组副鼻窦炎。西医诊断：鼻窦炎。中医诊断：鼻渊，证属肺经风热。治以疏风清热，芳香通窍。治疗上采用“三联二段治疗技术”，其中“三联”包括鼻负压置换治疗、中医外治、中西医结合药物治疗，具体如下：鼻负压置换治疗清理鼻腔分泌物，隔日一次×5。中医外治予中医烙疗技术×2次，以特制烙铁加热后，蘸以特制油，以点、按、滚、触、拨等不同手法对肿大的扁桃体进行施烙，治疗1次每边扁桃腺点5下，两边总共10下；另外，予鼻闻贴贴于小儿衣领或枕边，每天闻吸其中散发的中草药味，改善呼吸系统功能。中药方选苍耳子散加减。处方：苍耳子6g，辛夷花5g，薄荷5g，白芷5g，细辛2g，黄芩6g，连翘10g，栀子5g，淡豆豉5g，苦杏仁3g，浙贝母4g，桔梗4g，蔓荆子3g，柴胡6g，白芍10g，枳实4g，甘草4g。以上药物为农本方颗粒剂[培力香港集团附属培力(南宁)药业有限公司]，共10剂，日1剂，水冲服，早晚分服。西药予注射用克林霉素磷酸酯静滴抗感染，1次/日×10。以上为“二段”中的清理阶段，以下为巩固治疗阶段：二诊时，鼻塞头痛、咳嗽较前缓解，鼻涕变稀，余症状较前好转，纳寐欠佳，于原方中加煅龙骨8g，煅牡蛎8g，党参6g，茯苓6g，白术6g，山楂4g，麦芽8g，神曲6g，鸡内金3g，再服7剂。三诊，鼻窍已经通畅，鼻涕明显减少，余症状基本消失，纳寐可，大小便正常，舌淡红，苔薄白。查体：鼻黏膜、咽无充血，鼻甲无肥大，双侧扁桃体烙疗后改变、无肿大。为巩固疗效，再服3剂。因患儿平素汗多，易感冒，上药服完后改服玉屏风散10剂，预防感冒，增强体质，避免再次发病，并嘱其每月中药调理一次与平日注意饮食生活调理。随访半年未见复发。

按语：该患儿鼻塞头痛，流黄脓涕，鼻痒，打喷嚏，清嗓，咳嗽，为风热上扰、热邪犯肺之征象。肺主皮毛，开窍于鼻，风热之邪从口鼻或皮毛入侵于肺。小儿肺常不足，肺经郁热循经上犯鼻窍；或感受风寒之邪，疏解不及时，易郁而化热，风热壅遏肺经，肺失清肃，邪热上蒸鼻窍而发病。长期炎症刺激会引起咽部不适、咳嗽和扁桃体肿大等，导致呼吸不畅，因此患儿容易出现打鼾、张口呼吸。小儿肺脾常不足，肺脾气虚，易汗出过多，若护理不当，汗出受凉，易致感冒而引发鼻渊。小儿心肝有余，热邪扰乱心神，气机阻滞，肝气失于条达，故易烦躁，注意力不集中，夜寐差。小儿脾常不足，运化功能较差，食物易于积滞而化热，阻滞脾胃气机，因而食欲欠佳。方中苍耳子散辛散风邪，芳香通窍，与细辛合用，加强祛风通窍之功；黄芩、连翘清热解毒；栀子、淡豆豉清热除烦；苦杏仁降气止咳；浙贝母清热化痰止咳；桔梗宣肺利咽；蔓荆子疏风止痛；四逆散调疏肝理脾；煅龙骨、煅牡蛎安神，助睡眠；四君子汤益气健脾；山楂、麦芽、神曲、鸡内金消食导滞，健脾和胃；诸药合用，共奏疏风清热、通窍止痛、宣肺止咳、健脾消食、和胃安神之功。患儿平素肺脾气虚，汗多，易感冒，予玉屏风散益气固表止汗。

6 小结

随着经济的发展，环境污染问题也日益突出，因此，小儿鼻窦炎发病率呈上升趋势。一旦发病，易引起鼻窦炎相关并发症，单用西医治疗效果欠佳，病情易反复，而采用“三联二段治疗技术”充分体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，能比较全面地治疗小儿鼻窦炎。中药治疗方面，可根据患儿不同的临床表现，临证施治。因此，中西医结合治疗小儿鼻窦炎，常可获得满意疗效。