逍遥散加减治疗肝郁脾虚型围绝经期汗证诊疗体会

刘小莉，赵粉琴

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

0 引言

围绝经期是指妇女接近绝经时至绝经1年内的期间[1]，产生的以月经不调、头晕目眩、潮热盗汗、记忆力减退等为主的一系列临床症状称为围绝经期综合征。围绝经期汗证是围绝经期女性常见的病症，约75%～85%的围绝经期妇女会出现潮热出汗的症状[2]，西医认为主要是植物神经紊乱导致的一系列临床症候群。本病中医属“绝经前后诸证”、“汗证”等范畴，认为其病机是肾精不足、冲任虚衰、脏腑功能失调所致。对于本病的治疗，西医多采用激素替代的疗法，此种疗法虽然可以改善患者的症状，但是长期使用会增加患卵巢癌、子宫内膜癌的风险[3]，相反，中医中药治疗安全性高且效果显著。

逍遥散源自《太平惠民和剂局方》，原方由甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、烧生姜、薄荷八味药物组成，具有疏肝解郁、健脾养血之功效，是治疗肝郁脾虚证的常用方剂[4]。其被广泛运用于现代临床各科疾病的治疗中，其涵盖了内分泌科、五官科、消化科、妇科、儿科、皮肤科、精神科等科目的病种，且多针对肝郁脾虚证起效[5]。导师在临床上用其治疗围绝经期汗证，取得了很好的疗效，以下附2则经典案例。

1 经典医案

1.1 案例1

患者黄某，女，49岁，2020-05-08初诊。主因“月经不规律半年，头颈部反复烘热汗出4月余”就诊。患者诉半年来月经往来无规律，经水时多时少，4月前头颈部反复烘热汗出，情绪激动及劳累后加重，严重时浸透衣衫。平素急躁易怒，胸胁部胀满不舒，善太息，偶有呃逆，伴腰膝酸软，口渴喜饮，失眠健忘，纳差，大便干，日行1次，小便正常。舌红，苔薄黄，脉弦数。曾就诊于当地医院治疗，行相关检查后，排除结核、甲亢等疾病，诊断为围绝经期综合征，给予克龄蒙治疗，患者拒绝服用激素类药物。遂至导师门诊就诊。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：汗证，辨证为肝郁脾虚证，治以疏肝理脾，给予逍遥散加减：柴胡15 g，当归12 g，白芍12 g，黄芪30 g，白术9 g，茯苓15 g，生姜9 g，薄荷3 g，麻黄根15 g，生地黄12g，煅牡蛎15 g(先煎)，五味子9 g，柏子仁9 g，甘草6 g。取10剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱患者忌食辛辣刺激食物，避免劳累，控制情绪。

2020-05 -22复诊，患者诉汗出较前明显缓解，胸胁部胀满不舒症状较前改善，睡眠欠佳，余症均缓解。上方去麻黄根、煅牡蛎，余不变。取10剂，水煎服，日一剂，早晚分服。服后愈。

按：该患者平素急躁易怒，失眠健忘，纳差，结合舌脉，四诊合参，可辨证为肝郁脾虚证。情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，而见月经紊乱，往来无规律；气机失调，传导失司，则大便干；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，则营卫受损，则汗出；汗出过多则伤津，故见口渴喜饮、失眠健忘。治疗时，给予逍遥散疏肝解郁的同时，方中黄芪、麻黄根、煅牡蛎组成牡蛎散以收敛止汗，黄芪、浮小麦益气固表止汗，白术、茯苓健脾益气，生地黄、白芍、当归以滋阴养血。

1.2 案例2

患者张某，女，51岁。2020-04-03主因“月经不规则半年，伴汗出3月。”就诊。患者诉近半年来月经周期长短不一，经量时多时少，3月前无明显诱因出现全身燥热出汗症状，几乎浸透衣衫，情绪激动及劳累后尤甚，平素性情急躁，心烦易怒，神疲乏力，饮食尚可，夜寐差，大便不成形，日行1～2次，小便正常。舌红，舌边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：汗证，辨证为肝郁脾虚证，治以疏肝理脾，给予逍遥散加减：柴胡15 g，当归12 g，黄芪30 g，白芍12 g， 白术9 g，生姜9 g，浮小麦30 g，麻黄根15 g，五味子9 g，甘草6 g。取10剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱患者控制情绪，忌食辛辣刺激食物，多食用含雌激素的食物，避免劳累。

2020-04 -14复诊，患者诉汗出不明显，情绪较前平稳，神疲乏力症状较前改善，夜寐、纳食尚可，大小便调。继服上方7剂后愈。

按：该患者平素性情急躁，心烦易怒，结合舌脉，四诊合参，可辨证为肝郁脾虚证。情志不遂以致肝气郁滞，失于疏泄，而见月经紊乱，往来无规律；气机失调，传导失司，则大便异常；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，则营卫失司，则汗出；汗出过多则伤津，故见神疲乏力、睡眠差。治疗时，给予逍遥散以疏肝解郁的同时，配合黄芪、白术以益气健脾，浮小麦、麻黄根固表止汗，患者睡眠差，方中添加五味子以改善睡眠。

2 诊疗体会

围绝经期是女性一生中必经的一段时期，由于其临床症状复杂且病程长，对女性的身心健康及生活质量有着严重影响，因此对本病的防治不可忽视。汗出是围绝经期的常见症状之一，部分患者可持续5年甚至10年以上，严重影响者患者的身心健康和生活质量[6]。国内外研究发现血管舒缩症状是困扰围绝经期妇女的主要症状，其中以潮热、出汗发生率最高[7-9]。目前，现代医学认为是由于患者此阶段卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降，加之情绪不稳定更易引起，因此，临床常见的治疗方法是激素替代疗法，此法虽可不同程度上改善临床症状，提高生活质量，但长期服用易诱发患乳腺癌、子宫内膜癌等的风险，加重患者的心理负担[10,11]。

《素问》曰：“阳加于阴谓之汗。”、“惊而夺精，汗出于心。疾走恐惧，汗出于肝。”说明情志不畅加之脏腑功能失调，可引起病理性汗出。加之“女子以肝为先天。”肝主疏泄，若情志异常，肝失疏泄，迫津外泄，可致汗出。中医认为，围绝经期女性天癸衰竭，冲任虚衰，体内阴阳平衡失调，脏腑功能衰退，而五脏与情志密切相关，又女子以肝为先天，脏腑功能失调易导致肝气郁结，肝木过旺，克乏脾土，脾胃虚弱，营卫受损，卫外失司，营阴不能内守而汗出，故肝郁脾虚围绝经期汗证的常见证型。在治疗上，中医强调，整体观念，辨证论治，可为患者提供个体化的诊疗方案。因此，对于辨证为肝郁脾虚性围绝经期汗证，导师在临床上给予逍遥散加减治疗，取得显著成效。

相关研究报道，逍遥散可以促进小鼠卵泡和卵母细胞的发育，改善生殖内分泌功能[12]。现代药理学研究也表明，当归[13]具有抗氧化、抗抑郁、保肝强肾健体的作用；白芍[14]提取物可以促进雌激素分泌和子宫发育，临床上配伍当归，治疗多种妇科疾病；鲁娜[15]指出柴胡-白芍配伍的制剂治疗围绝经期失眠，有效率高达91.18%。纵观临床可以看出，逍遥散被广泛的运用在临床各科疾病的治疗中。

中医中药作为中华传统医学的瑰宝，对于治疗该病有独特的认识与治疗措施，可避免激素替代疗法的诸多弊端。但就目前相关报道来看，对于逍遥散和肝郁脾虚证的研究缺乏系统性以及客观的研究数据。因此，还亟待更多的文献、临床和实验研究进行验证发掘。