张勤修运用参苓白术散加减治疗小儿变应性鼻炎经验

龚琦胜，张勤修

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

1 张勤修教授学术思想

张勤修，四川省名中医，中医耳鼻咽喉科主任医师，博士生、硕士生导师，临床治疗变应性鼻炎经验颇丰，认为小儿变应性鼻炎多于体质的特异性有关，因为体质后天可调的特性与小儿易伤肺卫、脾胃的临床特征，所以在治疗上，多在培土生金的治疗原则上培养固护脾胃，从而达到治疗鼻鼽的目的。

《黄帝内经》中讲到：肺属西方，可主皮毛，肺为娇脏，喜湿恶燥，开窍于鼻。皮毛肌表为肺卫，卫气周营全身可以抗御邪气，鼻为肺之窍，是气体出入的门户，亦是邪气犯肺的通道[1]。自然界的清气、邪气等可通过鼻窍，内藏于心肺，若心肺有病，而鼻为之不利也。而小儿幼弱，肌肤较为脆软，皮毛幼嫩，不耐寒热，肺卫易于伤损。吴鞠通曾在《温病条辨·解儿难》中提出稚阴稚阳的学说，认为小儿稚嫩，阴阳未充，小儿初生机体正气不足，形气未充，腠理疏松，卫表不固，风寒邪气或异气乘虚侵袭，肺失宣肃，寒邪束于皮毛，卫阳被遏，阳气不能发散，故喷而上出为嚏；气不摄津，津液外泄而为涕，发为鼻鼽[2]。

鼻鼽，在西医中可对应为变应性鼻炎，主要治疗原则有以下四点：一、远离过敏原；二、应用糖皮质激素、抗组胺药等药物；三、免疫治疗，又称脱敏治疗，主要目的是改变患者的免疫反应性和减轻临床症状；四、手术治疗，一般为针对鼻甲肥大导致的鼻塞进行的鼻甲切除术。但目前仍然没有一种特立有效的西医治疗手段根治变应性鼻炎，而且其复发率高、复发时间间隔较短。而从中医的角度来说，鼻鼽多是因为脏腑虚损、正气不足或天禀异常导致，宜以培补脏腑、益气温阳为主，再加以临床辨证对症加减用药，辅以加强日常体育锻炼，远离过敏源，通过后天调理逐步改善患者体质，使正气存内，邪不可干，达到较为可观的临床疗效。

小儿因为年龄小，心智尚未完全成熟，所以小儿自控能力较弱，表达能力也较差，对家长的依懒性较高，如若家长顾护不周，小儿极易生病。其中，由于小儿对外界新鲜事物有极大的新奇心，极易不避风寒、饮食不节、不洁饮食，所以在小儿疾病中，肺系和脾胃疾病较为高发。肺为水之上源，位居五脏六腑之高位，外邪易通过鼻窍首先犯肺致病；而脾胃受纳腐熟水谷，运化水液，一旦功能失调，则成为生痰之源，水液、饮食停滞不化，酿生痰湿，小儿“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，营养需求高，对水谷精微的摄入需求较为迫切，对脾胃的依赖程度非常之高。同时，在五行相生相克中，脾为阴土，主四肢肌肉，肺为燥金，主皮毛，脾土生肺金，脾为肺之母，脾胃功能良好，气血生化和畅，皮毛赖以滋养，肺卫功能由此得到提高。水谷纳于胃中，经过胃的腐熟、脾的运化，化为精气从中焦流于手太阴肺经，以资肺气，使全身气血营卫和畅。营气、卫气分别为水谷之精气、悍气，是由后天水谷精微所化生而来，可化生气血流周日夜、巡灌全身，提高机体防御能力。故此，临床上可采用培土生金之法从固护脾胃的角度来滋养肺气、使全身营卫气血流周不休，外邪不易达内，提升小儿自身的机体抗御病邪的能力，以达治疗小儿变应性鼻炎的目的。

2 参苓白术散的特点

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，在临床上是一个典型的食疗代表方，全方所用药物皆药食同源，所用药物药性较为平和，可以最大程度地减少药物对小儿脾胃的攻伐，适合小儿等脾胃较弱的人群服用。全方由人参、茯苓、白术、莲子肉、山药、白扁豆、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、甘草10味药组成，是治疗脾胃气虚、肺脾气虚夹湿的经典方。本方中的君药是人参、白术、茯苓，统领燥湿渗湿、益气健脾之效；山药、莲子可于补脾止泻；扁豆、薏苡仁可助参、苓健脾除湿；砂仁辛温，燥湿行气、和胃醒脾；桔梗辛散上行，载诸药升清可开宣肺气；炙甘草益气和中，调和诸药[3]。全方诸药共奏益气补脾，除湿宣肺之功，健脾的同时佐以宣肺，是则培土生金；在补气的同时兼以行气，是则补而不滞。

临床上采用参苓白术散治以健脾益气，可恢复脾胃运化水液的功能，可减少组织间隙水肿，减少水湿停聚鼻部，收涩清涕，同时通过培土生金补益肺气，减少肺脏虚冷，行气消滞。肺朝百脉，主治节，可调节毛细血管缩放功能，降低毛细血管渗透压，减少腺体分泌，恢复粘膜正常生理状态，减少变应性鼻炎发作期的临床症状。

3 小儿遣方用药特点

儿科大医万全提出小儿“三有余四不足”，其中就有肺常不足、脾常不足，治疗方法则提出“首重保护胃气”的观点，而处方用药需要谨慎精炼。钱乙被尊为儿科之圣，在其著作《小儿药证直诀》中分别用“成而未全，全而未壮”、“易虚易实、易寒易热”[4]来概括幼儿的生理、病理特点。因为小儿机体脏腑功能未能完全成熟，虚实不定，寒热易转变，脾肺二脏时常不足，所以在外界环境变化巨大的情况下，适应力较弱，抵御病邪能力低下，在不断的生长发育过程中，小儿特殊的生理病理特点需要与成人区分开来，故此现代医家在治疗小儿疾病中需得正确审慎、注意固护脾胃后天之本。在小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点、“易虚易实，易寒易热，不耐攻伐”的病理特点下，补益脾肺尤为重要。

小儿心智尚未完全成熟，外界依赖性高，医从性较低，不耐辛辣苦涩之味，所以张勤修教授在临床用药上较为关注汤药的口味。在参苓白术散的加减上常常减去味较苦涩的莲子，佐以适量大枣、焦山楂，改善中药汤剂的苦味，提高小儿对中药汤剂的接受程度。《素问·阴阳应象大论》中说：肺为燥金，味辛，主皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。是以五味养五体五脏，用味养藏，辛味具有肺的性质，辛散帮助肺达到宣布政令布散气血的作用。因小儿柔弱，不耐峻猛攻伐，所以在参苓白术散的基础上，临床上多采用较为和缓的小剂量的辛散芳香行气之品，若为时令邪气加重鼻鼽的症状，可加桂枝温阳通经、黄芪补气抗邪；小儿夜间低热盗汗者，可酌加沙参、麦冬清肺滋阴；咳嗽较重者，减去人参以免大补而碍散邪，加陈皮行气止咳；鼻痒、喷嚏连连者，加蝉蜕、僵蚕祛风止痒；易于外感畏寒者，可加桂枝、防风、干姜；若小儿便溏，可稍重用白术、山药；小儿腹胀者，加焦山楂健脾和胃等等。诸如此类，因小儿生机蓬勃，生长发育迅速的“纯阳”之体，加上体质的后天可调性，所以治疗重在调理异禀体质，恢复自身正气，以自身正气抗御病邪，达到治疗鼻鼽的效果，所以用药需审慎精炼，可缓缓图之。

4 典型病案

郑某，男，12岁，于2020年8月3日初诊。主诉：晨起阵发性喷嚏伴鼻痒、清涕、鼻塞2月。现病史：患者2月前晨起时突然阵发喷嚏、鼻痒、清涕连连、鼻塞。近来食欲不佳，纳差，四肢乏力，便溏。舌脉：舌淡胖、苔白，脉细弱。查体：鼻腔粘膜色淡白，双侧下鼻甲苍白稍肿胀，总鼻道见大量清涕。辨病辨证：鼻鼽--脾气虚弱证。治法：健脾益气，固表止嚏。处方：参苓白术散加减—党参20g、炒白术15g、茯苓15g、白扁豆10g、山药10g、莲子肉8g、薏苡仁8g、陈皮8g、辛夷10g、白茅根5g、乌梅10g、炙甘草5g。4剂，水煎服，一日一剂，日三服。

二诊：服药后，患儿自诉喷嚏、鼻塞症状减轻，但晨起仍有鼻痒、少量清涕。查体见：双侧下鼻甲色淡苍白。上方去白茅根、辛夷，加黄芪10g、桂枝8g、石菖蒲8g、麻黄5g。服4剂，上述症状大部分消失，偶有少量清涕。嘱家长平素予患儿多食山药、薏苡仁之类健脾除湿的食物，以食疗对证，筛除家中易引起过敏的物质，远离过敏源，监督患儿日常适当体育锻炼。

5 结语

鼻为肺之窍，肺系之首也，肺气通于鼻窍，自然界的清气可挟异气、花粉、粉尘、邪毒等经由鼻进入肺中，“邪之所凑，其气必虚”，一旦机体正气虚弱、肺卫功能低下，不御外邪，乘虚致病。鼻鼽的发生，除与先天禀质异常，感受邪毒异气等有关，内多责之肺脾肾三脏，其中，肺气虚寒、脾气虚弱较为多见，脾土可生肺金，金水相生，用培土生金的方法在治疗上可以很好地兼顾肺脾肾三脏。

小儿肺脾气虚，脾胃纳运功能失调，化生气血乏源，肺脾散精无力，肺卫功能低下，鼻窍失养又兼卫表不固，不任风寒异气，乘虚致病发为鼻鼽。小儿脾胃娇嫩，不耐攻伐，临床上运用参苓白术散加减取其药食同源、健脾益气、培土生金之功来治疗小儿变应性鼻炎收效甚佳。