舌咽神经痛的诊断和治疗

荆洲，付旭东

(郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450000)

1 舌咽神经痛的定义

1910年Weisenburg[2]首次叙述了舌咽神经痛，是指局限于舌咽神经分布区域，即扁桃体、咽喉、舌根、耳道内的一种复发性阵发性剧烈刺痛。舌咽神经痛可分为原发性和继发性两类。原发性舌咽神经痛的病因和发病机制尚不确定，多数认为责任血管对舌咽、迷走神经根的机械性压迫、牵拉可导致舌咽神经痛，也可能与舌咽神经发生脱髓鞘性改变有关。1977年Jannetta[3]认为血管在颅神经根进/出脑干时对其形成压迫是引起该病的病理基础。Laha[4]等学者研究发现在舌咽神经和迷走神经进/出脑干处，小脑后下动脉通过并形成压迫可引起舌咽神经痛。1999年Matsushima[5]在小脑后下动脉区域插入一根微导管，从而诱发出舌咽神经痛，证实了血管压迫可引起舌咽神经痛。Hitotsumatsu[6]等学者认为后组颅神经脱髓鞘，血管压迫后触发短路机制与舌咽神经痛的产生有关。钱从光[7]报道了茎突过长或茎突内侧倾斜角度过大可压迫刺激舌咽神经而发生舌咽神经痛。继发性舌咽神经痛又称症状性舌咽神经痛，常是其他病变侵犯了该神经所致，如茎突过长导致的Eagle综合征、桥小脑角区的肿瘤、炎症、外伤以及舌咽神经分布区域发生组织病变(如鼻咽癌、扁桃体肿病或动脉瘤)所引起。

2 舌咽神经痛的临床表现

舌咽神经痛按病因分为原发性舌咽神经痛和继发性舌咽神经痛，按疼痛部位分为口咽型舌咽神经痛和耳型舌咽神经痛，按疼痛的症状特点分为典型舌咽神经痛和非典型舌咽神经痛[8-10]。

2.1 病因分类

2.1.1 原发性舌咽神经痛

亦称特发性舌咽神经痛，往往无明确的病因，在临床上最为常见。表现为：(1)疼痛：发生在一侧舌根、咽部、扁桃体部及耳根部等舌咽神经及迷走神经分布区的疼痛；(2)疼痛性质：疼痛常突发突止，持续时间多在数秒至数十秒之间，一般≤2分钟，呈刀割样或烧灼样阵发性刺痛，间歇期完全正常；(3)诱发因素：常在说话、咳嗽、打哈欠、吞咽及舌部运动时诱发疼痛[11-12]；(4)“扳机点”：往往有“扳机点”，部位多在咽后壁、扁桃体窝和舌根部，少数在外耳道[13-14]；(5)无神经系统阳性体征；(6)其他症状：患者在发作间歇期无任何痛苦，但由于害怕引起疼痛而不敢进食和谈话，因此患者也常表现出流涎、消瘦、脱水、喉部痉挛感甚至出现心律紊乱及心源性晕厥等症状[15-16]。常见于40岁以上的患者。

2.1.2 继发性舌咽神经痛

亦称症状性舌咽神经痛，是指由颅内外器质性病变侵犯舌咽神经而导致的舌咽神经痛。表现为：(1)疼痛：疼痛发作时间较长，一般＞2分钟，或为持续性疼痛并阵发性加重；(2)诱发因素：诱发因素常不明显；(3)“扳机点”：常无“扳机点”；(4)舌咽神经损害症状：一侧舌咽神经损害呈现出同侧舌后1/3味觉障碍，舌根及咽颊部痛觉丧失，腮腺分泌功能紊乱。一侧舌咽、迷走神经损害，表现为同侧软腭麻痹，咽感觉减弱或丧失，咽反射消失。双侧舌咽神经损害表现为不能发音及吞咽。(5)临近脑神经损害：可出现颈静脉孔综合征：为一侧舌咽、迷走和副神经损伤。维拉雷综合征(Villaret综合征)：为一侧舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤，常同时伴有同侧霍纳综合征(Horner综合征)表现。脑桥小脑角综合征：为脑桥小脑角池病变导致病侧面、前庭蜗、三叉、舌咽、迷走等脑神经损害。(6)若为鼻咽癌所致，可在鼻咽部发现肿块、鼻涕中带血、颈部淋巴结肿大等。多见于40岁以下的患者。经头颅CT、MRI等检查可明确诊断。

2.2 部位分类

2.2.1 口咽型舌咽神经痛

痛区始于咽部一侧的扁桃体，咽侧壁，舌根部或软腭，此型最为多见，常向耳道深部放射。

2.2.2 耳型舌咽神经痛

系舌咽神经鼓室支受累所致，痛区始于外耳、耳道深部及乳突，或介于下颌角与乳突之间，常表现为局限在耳内深部的阵发性剧烈疼痛，很少放射到咽部，此型较为少见。

2.3 症状分类

2.3.1 典型舌咽神经痛

临床上较为多见，常表现为(1)疼痛部位多位于一侧舌根、咽部或扁桃体部；(2)有“扳机点”和明显的诱发动作；(3)疼痛时间常骤发骤止，多在数秒至数十秒之间，有明显的间歇期且间歇期完全正常；(4)舌咽神经功能正常。原发性舌咽神经痛多为典型舌咽神经痛。

2.3.2 非典型舌咽神经痛

临床上较为少见，常表现为(1)疼痛部位可涉及外耳、外耳道、乳突区或介于下颌角与乳突间；(2)无明确“扳机点”和诱发动作；(3)疼痛持续时间延长或为持续性发作并阵发性加重；(4)舌咽神经功能减退症状，如舌咽部感觉和舌后部味觉减退、软腭麻痹、咽反射消失。继发性舌咽神经痛多属此型。

3 舌咽神经痛的诊断和鉴别诊断

3.1 诊断

①临床表现：具有典型的临床症状。

②“扳机点”试验：用棉签或探针触及咽后壁、扁桃体、舌根或耳根部可引起典型发作。

③局麻试验：用2%可卡因溶液涂抹在疼痛区域，可使疼痛减轻或消失。舌咽神经痛患者的可卡因阳性率可达90%。用1%普鲁卡因溶液涂在患侧扁桃体上极，亦可制止疼痛发作[17]。

④鼻咽部及后组颅神经系统检查无阳性体征。

⑤出现舌咽神经功能障碍或双侧同时起病可能为继发性舌咽神经痛，但特异性较差[18-19]。

⑥影像学检查(头颅CT、MRI等)有助于鉴别原发性或继发性舌咽神经痛。

3.2 原发性舌咽神经痛鉴别诊断

原发性舌咽神经痛需与以下疾病进行鉴别：

①继发性舌咽神经痛：茎突过长、桥小脑角区肿瘤、咽旁间隙病灶、鼻咽癌、后颅窝动静脉畸形等可引起舌咽神经痛[20-21]。

②三叉神经痛：疼痛以颜面部为主，表现为三叉神经分布区突然出现的电击样剧痛，“扳机点”常在鼻翼、口周、口腔牙龈、眶上孔、眶下孔等处，易在洗脸、说话甚至触摸面部时诱发，多见于中年以上女性，卡马西平治疗有效[22-23]。

③喉上神经痛：疼痛部位起自一侧下咽部，疼痛性质呈烧灼、电击样，可向同侧下颚及外耳道放射。疼痛发作呈间歇性，易在舌部运动、转头时诱发，往往有“扳机点”，多位于梨状窝及甲状舌甲膜区域，该区粘膜表面麻醉可止痛[24-25]。

④膝状神经节痛：又称中间神经痛、原发性耳痛，是一种极为罕见的面神经痛，疼痛部位主要集中在耳内深部，亦可向颞区或下颌角放射，疼痛呈间歇性发作，常常被外耳道后壁的感觉或机械刺激所诱发[26]。

⑤蝶腭神经痛：临床上亦称丛集性头痛、睫状神经痛，属原发性神经血管头痛之一，主要表现为蝶腭神经节分布区域的鼻腔、蝶窦、硬腭等颜面深部的持续性疼痛，疼痛性质呈烧灼、针刺样，可呈持续性或周期性发作，疼痛可放射至眼眶深部、齿龈、耳及乳突部，封闭蝶腭神经节可缓解疼痛[27]。

4 舌咽神经痛的治疗

舌咽神经痛的治疗可以是药物治疗，也可以是外科治疗。舌咽神经痛患者首先考虑药物治疗，在药物不耐受、无效、过敏或副作用的情况下，应考虑手术治疗方案。

4.1 药物治疗

原发性舌咽神经痛的药物治疗效果确切，尤其适合初发原发性舌咽神经痛患者。但对于继发性舌咽神经痛患者治疗效果不明显，此类患者往往需要早期手术干预。

舌咽神经痛患者治疗早期可采用止痛剂、镇静药或表面麻醉喷雾等[9]。目前舌咽神经痛患者的首选药物是卡马西平，其他常用药物还有苯巴比妥、苯妥英钠等，但大部分疗效不肯定[28]。

对于初发原发性舌咽神经痛患者，卡马西平的疗效确切。此药剂量为0.2g～1.2g/d，不仅止痛，而且对于舌咽神经痛引起的心动过缓、晕厥等同样有效，但也会表现出嗜睡、视力模糊、胃肠道反应、白细胞减少、肝肾功能降低等毒副作用，随着病程延长，药物疗效逐渐降低。苯妥英钠对舌咽神经痛有一定疗效，但不如卡马西平可靠，止痛效果也不完全，长期服用可发生眩晕、血小板件减少、骨质疏松等不良反应，常作为卡马西平过敏的替代药物。据报告[29-30]盐酸度洛西汀作为一种双递质抗抑郁药，通过抑制神经元对5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)的再摄取，可治疗卡马西平无法缓解的舌咽神经痛。加巴喷丁是一种γ-氨基丁酸(GABA)衍生物，其不良反应小可适用于各种神经痛。Moretti[31]等报道对卡马西平疗效不佳的舌咽神经痛患者，加用加巴喷丁治疗效果良好，期间无明显不良作用。而普瑞巴林作为另一种GABA的衍生物，其作用机制与加巴喷丁相似，且低剂量有效、不良反应小，也被广泛用于治疗舌咽神经痛[32]。巴氯芬是GABA受体激动剂的一种，能够抑制兴奋性氨基酸(如Glu、Asp)的释放，抑制单突触与多突触的脊髓传递，从而可用于治疗舌咽神经痛[33-34]。

典型原发性舌咽神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗安全性高，常在发病初期取得良好的疗效，但不足之处在于病程长、易复发、部分患者不能耐受，因此对于药物治疗效果欠佳或无效的舌咽神经痛患者则应尽早考虑外科治疗方法。

4.2 外科治疗

外科治疗方案有多种，包括封闭疗法、经皮穿刺射频热凝术、伽马刀手术、微血管减压术和舌咽神经联合迷走神经上段根丝切断术等。

4.2.1 封闭疗法

利多卡因是一种局部麻醉剂，用2%的利多卡因在患侧咽后壁粘膜下点状注射，每点注射0.3～0.5mL，共注射6点，或在患侧扁桃体下极注射2～3mL，每5日注射一次，共注射2次，可阻断痛觉传导通路，达到止痛效果。此外，利多卡因具有扩血管作用，可改善舌咽神经局部微循环，起到一定治疗作用。张玉琴[35]等对12例舌咽神经痛患者采用利多卡因封闭治疗，注射后疼痛消失，半年后复发2例，随访1年后复发3例，但症状均较治疗前轻，再行封闭疗法1～2次，疼痛完全消失。刘成菊[36]等报道应用利多卡因封闭治疗2次，症状消失，随访2年未复发。该治疗方法优点是显效快，易操作，手术创伤小，无严重不良反应，可反复进行，缺点是患者易耐受，疼痛易复发。

4.2.2 经皮穿刺射频热凝术

颈静脉孔被硬脑膜间隔分为岩部、神经部及乙状部，神经部的硬脑膜形成舌咽道及迷走道，分别含有舌咽、迷走及副神经[37]。这种解剖学上的差异使得射频热凝毁损舌咽神经时不会对其他神经造成损伤。颈静脉孔的前内侧即为神经部，穿刺定位的标志为颞骨茎突，在CT扫描仪和射频仪刺激测试系统引导下，把射频针放置到舌咽神经处，通过调节输出电压和热凝温度，使损伤灶的范围得到精准控制，从而达到止痛而不损伤周围神经血管的目的。沈旭辉[38]等对16例舌咽神经痛患者实施CT引导下射频热凝毁损术，术后3个月随访时，14例疼痛完全消失，1例明显缓解，1例轻度缓解，疗效明显。该治疗方法虽然可导致舌咽神经功能障碍(如舌咽部感觉和舌后部味觉减退)，但程度大都较轻，患者可以耐受，即使选用较低的热凝温度也可减轻患者症状。此法优点是疗效可靠，痛苦小，无严重不良反应，可反复进行，缺点是热凝破坏舌咽神经时可引起迷走神经过度兴奋症状，如低血压、心动过缓等。

4.2.3 伽马刀手术(GKS)

临床上伽马刀手术(GKS)在治疗三叉神经痛(TN)方面应用较多，由于舌咽神经痛和三叉神经痛有相似的发病机制，因此也常被用于舌咽神经痛患者。Lévêque[39]等学者发现以位于颈静脉孔舌咽道的舌咽神经作为伽马刀的靶区，推荐放射剂量≥75Gy，无神经系统并发症，手术疗效良好。Williams[40]报道对1例药物疗效不佳的舌咽神经痛患者，使用伽马刀对舌咽道进行放射治疗，最大剂量为80Gy，术后疼痛完全缓解。O'Connor[41]应用伽马刀治疗了1例高龄99岁的舌咽神经痛患者，1个月后疼痛明显减轻，随访16个月后疼痛消失，无复发，无吞咽、说话困难等并发症。Xiong[42]等对3例顽固性舌咽神经痛患者选择以舌咽神经池内侧段为靶标进行伽马刀治疗，术后症状消失，随访期间所有患者均无不适感。该方法对药物治疗欠佳或难以耐受药物副作用，无手术意愿或不能耐受手术者可作为一个相对理想的选择，但由于有限的临床经验，对于伽马刀放射治疗的最佳靶标和剂量还需要进一步的研究。

4.2.4 显微微血管减压术(MVD)

1934年，Dandy[43]首次观察到三叉神经根受责任血管搏动性压迫后可发生三叉神经痛，并提出了微血管压迫颅神经是致痛的原因之一。1936年，Lillie[44]报道了微血管压迫是引起舌咽神经痛的病因。1977年，Jannetta[4]开创了选择经枕下乙状窦后入路施行微血管减压手术(MVD)治疗舌咽神经痛的先例。Rey-Dios[11]等报道MVD是治疗舌咽神经痛的最有效的手术方法。数十年的研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压迫舌咽神经根进/出脑干区(REZ)可导致舌咽神经痛，该区是中枢和周围髓鞘间的移行区，缺少雪旺细胞的包裹，亦称脱髓鞘区，血管搏动性刺激压迫该区可产生舌咽神经分布区发作性疼痛，其中最常见的责任血管是小脑后下动脉[6,45]。在手术显微镜下进行MVD术，需充分暴露舌咽、迷走神经 进/出脑干区，进而分离舌咽神经根附近的蛛网膜并找出压迫血管，然后松解责任血管，并用垫棉将责任血管从神经上垫开并固定，从而解除血管对舌咽神经的压迫。若遇到REZ不易充分显露，松解舌咽及迷走神经困难或责任血管无法被满意推移减压的情况，可采用责任动脉悬吊法进行减压[10]。责任动脉悬吊法是将责任动脉用垫棉包裹并推向邻近的颅壁或天幕硬膜，将局部硬膜电凝使之变粗糙，然后使用医用胶将垫棉或责任动脉固定在硬膜上，此法可有效解除责任血管对颅神经的压迫。MVD术因其有效、安全得到了广泛推广和应用。Kondo[46]等对16例选择MVD手术的患者进行长期随访，随访5年，疼痛完全消失且无复发及其他并发症。郑鲁[47]等采用围套式微血管减压手术治疗舌咽神经痛，即在MVD术中用垫棉包裹脱髓鞘区与神经根的中枢段，该方法牢固可靠，可有效避免责任血管或新生血管移位造成的再压迫。Zhao[48]等对35例典型顽固性舌咽神经痛患者进行了MVD治疗，术后33例患者疼痛立即消失，其余2例分别在1周和2周后逐渐好转，且在对30例患者随访过程中，有28例症状完全消失，1例MVD术后6个月复发，1例10个月后复发，在均给予卡马西平药物治疗后，疼痛也完全缓解。MVD术治疗舌咽神经痛疗效确切，复发率低，并发症少，是舌咽神经痛患者的首选外科治疗方法，但对于责任血管压迫不明确或微血管减压难以充分者，一些学者建议应同时进行颅神经根切断术[49-50]。

4.2.5 舌咽神经联合迷走神经上段根丝切断术(PR+VR)

1927年，Dandy[51]等通过枕下入路对2例舌咽神经痛患者进行了舌咽神经根切断术，术后发现单独切断舌咽神经根，疼痛仍可复发，而加行迷走神经上段根丝切断术则可完全缓解疼痛，因此提出了切断舌咽神经和迷走神经上段根丝的经典术式。手术径路有多种选择(如咽入路、颈侧入路等)，但临床上多选择经枕下乙状窦后入路，患者全身麻醉，健侧卧位，耳后弧形切口，在乙状窦及横窦夹角处钻孔开骨窗，骨窗范围为上缘至横窦但不暴露横窦，下缘贴近颅底，前缘靠近乙状窦边缘，“T”形剪开硬膜并将其悬吊，手术显微镜下剪开小脑外侧池的蛛网膜，慢速释放脑脊液，待小脑塌陷后，探查舌咽神经全程及舌咽、迷走神经根进/出脑干区(REZ)，如有责任血管压迫，给予充分减压处理后，可不进行神经根切断术；如责任血管压迫不明确或减压不完全，应行MVD+神经根切断术；如未发现有血管压迫，则可直接进行舌咽神经联合迷走神经上段1～2组根丝切断术。Taha[10]等认为由于舌咽神经与迷走神经常有交通支伴行，如果仅行PR术，术后疼痛可能会复发，但其同时指出如果切断过多迷走神经根根丝，会引起饮水呛咳或声音嘶哑等并发症，其主张应根据患者的疼痛特点以及术者的临床经验来确定切断迷走神经根丝的数量。据张黎[52]等报道，鉴于舌咽神经根和迷走神经根丝的解剖学特点，若舌咽神经根和迷走神经根上段第1根丝存在交通支，则需加行VR术；若两者之间没有间隙或间隙非常小，如迷走神经根丝少但较粗大，则不必加行VR术或只部分切断上段第1根丝，如迷走神经根丝多但较纤细，则应加行VR术；若两者之间间隙很大，则无需加行VR术。赵奎明[50]等对21例舌咽神经痛患者实施外科手术治疗，其中5例仅应用MVD，术后症状完全缓解，无任何不良反应；4例采用MVD+PR+VR，术后疼痛均缓解，仅1例并发偶发性干咳；12例采用PR+VR，术后症状立即消失，2例偶有干咳，其中1例还伴有轻度声嘶及吞咽困难，随访全部患者1～12年均无复发。PR+VR术治疗舌咽神经痛疗效确切，是常用的显微外科手术方式之一，常适用于无责任血管压迫GN者，但选择单纯切断舌咽神经根还是加行迷走神经根切断术，以及切断多少迷走神经上段根丝尚存在争议。

5 总结

综上所述，舌咽神经痛作为一种难治性神经痛在临床上比较少见，主要症状为沿该神经分布区的反复发作的阵发性剧烈刺痛，常在说话、咳嗽及吞咽时诱发，给患者带来了极大痛苦，目前舌咽神经痛的治疗主要有药物及外科治疗等。对于初发患者应首选药物治疗，药物无效或不耐受者应考虑外科治疗。如果明确责任血管压迫可选择微血管减压手术，如果责任血管压迫不明确或微血管减压难以充分者则应选择神经根切断术。对于不能耐受外科手术者可选用封闭注射、射频热凝或伽马刀等疗法治疗。舌咽神经痛的疗法多种多样，但每种疗法各有利弊，因此选择何种疗法应结合患者个体情况综合考虑。