辨证论治老年性皮肤瘙痒症研究概述

张姣，张荣华

(1.暨南大学，广东 广州 510632；2.暨南大学药学院，暨南大学肿瘤研究所，广东 广州 510632)

0 引言

瘙痒是一种引起搔抓欲望的皮肤感觉，成人中慢性瘙痒发生率达到10%以上，老年人中则高达60%。60岁以上老年人出现局部或全身皮肤瘙痒，持续时间超过6周，但缺乏原发皮疹，原因不明者，可诊断为老年性皮肤瘙痒症。男性发病率比女性高，夜间瘙痒较重，受外界刺激容易诱发加重，出现皮肤干燥变薄，表面有糠秕状的脱屑，长期搔抓，皮肤可见抓痕、血痂、色素沉着、呈苔藓样变，重者可以发生皮肤感染[1]。中医对于瘙痒症的认识较早，涉及的病名也较多，相当于“风瘙痒”“风痒”“血风疮”“痒风”“瘾疹”等[2]。《外科证治全书》指出本病的特点 “遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”。现代医学针对本病的治疗主要侧重于抗炎、抗过敏、镇静治疗，针对瘙痒反复发作的特点，长期使用某些药物存在耐药可能性，而中医辨证施治具有更好的灵活性。

1 病因病机研究

中医关于本病的病因病机复杂，但大致可分为内外因。内因多与气血阴阳相关，外因多与风、寒、湿、热、虫邪侵袭相关。老年人具有“残阴残阳”的生理特点，易出现五脏日虚、易伤七情、易生积滞、易受外邪的表现。年老脏腑亏虚，气血不足，血虚生风，风胜则燥，另脾胃衰弱，生化乏源，加之肝气郁结、气血瘀滞。阳虚则卫外不固，易感风邪，营卫失调；阴虚则濡养不足，肌肤干燥，肌肤瘙痒[3-5]。现代皮肤专家朱仁康[6]提出病因为内外风，内风有血虚生风、血热生风及血瘀生风，外风有风湿、风热，其机理相通，不外乎内外因所致。现代医学认为老年人皮肤瘙痒与其特有的病理生理改变相关，机体的皮脂腺与汗腺分泌功能减退、内分泌失调，性激素低下、出现退行性萎缩，且皮肤屏障功能受损、维持屏障功能稳定及表皮完整性的结构蛋白降解，加之瘙痒阈值降低，可诱发变态反应，普遍具有促炎性反应及免疫细胞功能异常表现[7-9]。中医审证求因，从病因着手，秉承治病求本的思想，从气血阴阳、表里虚实、脏腑经络等诸多角度进行考量，取得了良好疗效。

2 辨证论治

2.1 从气血论治

陈浩深[10]提出年老体弱气血虚衰，皮肤失去滋润，干枯不荣，易致皮肤瘙痒，选用人参养荣汤治疗气血虚弱证，药用：党参、茯苓、熟地各30g，黄芪20g，全当归、白芍各15g，白术、炙甘草、陈皮、五味子各10g，远志5g、玉桂3g。“治风先治血，血行风自灭”，高铺[11]选用养血润肤饮加减治疗血虚风燥证，药用：熟地、生黄芪各30g，全当归20g，生地、天冬、麦冬、天花粉、白芍、川芎各15g，黄芩12g，桃仁10g，红花、升麻各9g；选用凉血地黄汤加减治疗血热生风证，药用：当归20g，生地、知母、土茯苓、赤芍、天花粉各15g，黄连、枳壳、黄芩、槐角各12g，地榆炭、荆芥、升麻各10g，甘草9g。王文春[12]选用当归饮子治疗血虚风燥证，药用：生地黄、何首乌、麦门冬、玉竹各15g、刺蒺藜、防风、白芍、当归各9g、荆芥(后下) 6g、甘草5g、川芎3g；选用消风散治疗血热生风证，药用：生地黄、知母、生石膏、白鲜皮、地肤子各15g、赤芍12g、荆芥(后下)、防风、蝉蜕、川木通各10g、甘草6g。张素洁[13]等选用地黄饮治疗血虚风燥证，药用：鸡血藤25g，生地20g，白蒺藜15g，玄参12g，首乌、当归、丹皮、僵蚕各10g。马拴全[14]以《医宗金鉴》所载四物消风散加减治疗血虚风燥证，药用：生地、当归、川芎、赤芍、荆芥、防风、白鲜皮、蝉蜕、薄荷、独活、柴胡、大枣。

2.2 从阴阳论治

李佳凝[15]等认为本病的核心病机为阳虚阻络，气血瘀滞，选用温阳通络方颗粒(封髓丹化裁)温阳通络，调畅营卫，药用：干姜、炙甘草、黄柏、砂仁、肉桂、苦参、川芎、黄连等。范文书[16]等运用二仙汤治疗阴阳两虚证，调补阴阳，药用：二仙汤基础上(仙茅6～15g，仙灵脾9～15g，当归、巴戟天各9 g，知母、黄柏各6～9 g)酌加防风、紫草、天麻、百部、百合、熟地。郑学军[17]等运用二仙汤加减，寓阳中求阴之意，治老年性皮肤瘙痒肾亏血虚风燥证，药用：二仙汤加减酌加当归、丹参、鸡血藤、熟地、仙茅、仙灵脾、巴戟天等。

2.3 从虚实论治

蔡瑞康[18]将本病分虚实两端。虚证分三型：①血虚风燥证：治以养血润燥止痒，选当归饮子加减；②阴虚阳亢证：治以滋阴潜阳熄风止痒，选潜阳熄风汤加减；③脾虚湿盛证：治以健脾利湿止痒，选除湿胃苓汤加减。实证分四型：①血热证：治以清热凉血止痒，选止痒熄风饮加减；②湿热证：治以清热利湿止痒，选龙胆泻肝汤加减；③血瘀证：治以活血化瘀通络，选桃红四物汤加减；④外邪侵袭证：治以祛风散寒除湿清热止痒，选消风散加减。

2.4 从脏腑论治

廖寅邦[19]从肝论治，分为三型：①肝郁气滞，血瘀生风证：治以疏肝解郁，活血化瘀，选逍遥散加减，药用：当归、白芍、茯苓、白术、何首乌、丹参、刺蒺藜各15g，丹皮12g，柴胡、川楝子、防风各10g，薄荷6g。②肝血亏虚，血虚风燥证：治以养血和血，祛风止痒，选当归饮子加味，药用：鸡血藤、黄芪各30g，当归、刺蒺藜各20g，生地、白芍、何首乌、地骨皮各15g，川芎、防风、荆芥各10g，甘草6g。③肝肾不足，阴虚风动证：治以滋养肝肾，息风止痒，选归芍左归饮加味，药用：石决明30g，茯苓、刺蒺藜、白芍各20g，当归、熟地黄、山药、枸杞子、肉苁蓉、山茱萸、丹皮各15g，炙甘草6g。张接发[20]统计其师采用自拟养血柔肝祛风饮治疗38例老年性皮肤瘙痒症，药用：熟地黄、何首乌、炒酸枣仁各30g，夜交藤、鸡血藤各20g，白芍、当归、防风、白鲜皮、蝉蜕、刺蒺藜各10g，治愈35例。

黄尧洲[21]从心论治，内经云“诸痛痒疮，皆属于心”，认为瘙痒病位虽在皮肤，但与五脏相关，尤以心肝为重。强调心神与肝脏的调养，采用宁心安神法，以安神止痒为主，重用重镇安神、养心安神药物，自拟养心安神止痒方，药用：生龙骨45g，煅牡蛎、珍珠母、煅磁石、代赭石、酸枣仁、夜交藤各30g，柏子仁、连翘各20g，远志、马鞭草各15g。

李奇蔚[22]从脾胃论治，主张本病与五脏有关，但主责之脾。《丹溪心法》云：“有脾虚身痒，本无疥癣，素非产蓐，洁然一身，痒不可任，此乃脾虚所因”。脾虚运化失司，气血生化乏源，肌肤失于濡养；气虚卫外不固，易感六淫邪气，邪犯肌肤，易发病，脾虚乃发病之根本。①脾气虚弱证：治以补气健脾之四君子汤、香砂六君子汤、 补中益气汤等方；②脾虚中气下陷证：治以补气升陷之理中丸、黄芪建中汤、小建中汤、温脾汤等方；③气血亏虚证：治以健脾养血之归脾汤、八珍汤、十全大补汤、泰山磐石散等方；④脾病湿盛证：治以运脾除湿之平胃散、正气散、三仁汤、连朴饮等方；⑤食滞胃脘证：治以消食和胃之保和 丸、枳实消脾丸、健脾丸等方。

詹绍云[23]从肺论治，燥邪伤肺，气阴两伤，肌肤失养，可见瘙痒，选用清燥救肺汤养血祛风润燥，药用：生石膏30g，沙参、麦冬、阿胶 (烊化)、火麻仁各20g，桑叶、炙枇杷叶、杏仁、白鲜皮、地肤子、乌梢蛇各15g，生甘草10g。翟晓翔[24]基于肺主皮毛理论，提出肺气宣发不利，致津液、水谷精微输布失调，皮毛得不到濡润温养，易发瘙痒。自拟清燥润肤饮清燥润肺，养阴生津，药用：生石膏(先煎)30g，北沙参、桑叶、丹参各15g，苦杏仁、栀子、淡豆豉、麦门冬、天门冬、黑芝麻各10g，甘草5g。李艳彦[25]等从肝肺论治，选用黄芪桂枝五物汤益肺气养肝血，化瘀通络，柔肝润燥祛风，达润肤止痒之效。

付晓颖[26]从肾论治，提出老年性皮肤瘙痒的主要病机为肾阴不足，选用坎离丸补肾养阴，药用：生地黄、山药、泽泻、杜仲炭、苦参、蛇床子各20g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、防风、蝉蜕、土鳖虫、秦艽各15g，红花10g。王莹[27]采用首乌地黄汤加味治疗肝肾阴虚型老年性皮肤瘙痒，药用：制首乌、墨旱莲各30g，山萸肉、淮山药各20g，生地、茯苓、女贞子、刺蒺藜各15g，泽泻、牡丹皮各12g，乌鞘蛇、僵蚕各10g，疗效优于口服西药。

2.5 从外邪论治

《诸病源候论》指出“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。姚志强[28]认为本病病因总离不开“风”。“痒必兼风”、“风盛则痒”。外风常兼寒、湿、热邪。风寒证以温阳祛风散寒、调和营卫为主，拟桂枝、麻黄各半汤加玉屏风散加减；风湿热证以疏风、清热、利湿为主，拟消风散加减。高铺[11]针对风寒证选用桂枝麻黄各半汤加减，药用：麻黄、桂枝各10g，芍药、炙甘草各9g，杏仁、生姜各6g，大枣5枚；针对风热证选用消风散加减，药用：白鲜皮20g，防风、丹皮、赤芍各15g，生石膏、知母、牛蒡子、蝉衣、生甘草各10g。欧阳晓勇[29]“审证求因，“风盛”选用古方荆防四物汤、消风散、当归饮子等；“湿盛”选用龙胆泻肝汤、甘露消毒丹、三仁汤治疗；有“热邪”，则用选清营汤、清胃散、枇杷清肺饮、桑菊饮等；“虫淫”作痒则外用中药如白鲜皮、蛇床子、苦参、硫磺、土槿皮等洗浴或外敷；“食毒”作痒则选择四磨汤、香砂六君汤、保和丸、平胃散等加减处方。

3 结论

辨证论治是中医诊疗思维的核心，治病的前提在于明确疾病的病机、证候，如《素问.至真要大论》中指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。把握疾病的本质，辨证处方，则可收桴鼓之效。中医对老年性皮肤瘙痒症的认识已比较全面。此病内因责之年老脏腑亏虚，气血精液诸不足，外因则与风邪、寒邪、湿邪、热邪、酒毒有关。依据病因病机的不同，分别从气血、阴阳、五脏虚实、外感邪气等方面辨证论治，通过调理脏腑，燮理阴阳、益气补血、扶正祛邪等治法，精准治疗，体现了中医个体化诊疗的优势。同时配合针刺、中药熏洗等特色疗法，内外兼顾，疗效甚佳。