小儿肺炎支原体肺炎的临床诊疗研究进展

天津海滨人民医院（300280）李芳芳

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的，呈毛细支气管炎样及间质性肺炎改变，属于非典型肺炎，且在小儿呼吸道系统疾病中较为常见。肺炎支原体感染后潜伏期较长，可达2～3周，多起病不急，症状轻重不一，主要表现为顽固性咳嗽、发热、咽痛等症，也可引发中耳炎、鼻炎、气管炎等，严重者出现肺不张、呼吸窘迫等，危机生命安全[1]。因肺炎支原体肺炎患儿年龄较小，咳嗽等症持续发作，会影响肺功能，不利于远期预后，临床需尽早诊断、治疗，以及时改善临床症状，缩短病程，减轻疾病给患儿造成的影响。

1 检查诊断方法

1.1 影像学检查 肺炎支原体感染后会引起肺实质、肺泡等处的病理改变，临床可通过影像学检查直观发现肺部病理改变情况。胸部X和CT检查是诊断用于肺炎检查诊断的常用方法，可进行病灶分布、性质、密度、形态等方面的分析，以进行临床诊断。黄飞飞等[2]研究发现，胸部X线和CT扫描在小儿肺炎支原体肺炎中具有较高的诊断价值，诊断准确性可达95%以上。胸部X线与CT扫描检查方法不同，其图像特征也存在一定差异，X线主要体现肺门影明显增大、增重，斑片影肺纹增多；CT图像主要表现为肺部实质阴影，呈大片或斑片状实变，以及胸腔积液等。

1.2 病原学检查

1.2.1 血清学检查 肺炎支原体感染后会对机体造成刺激，进而产生相关抗体，临床可通过监测血清中特异性抗体，如lgM抗体、lgG抗体，若抗体水平显著升高。达到4倍或以上，则可诊断为肺炎支原体肺炎。姚秀叶等[3]研究发现，肺炎支原体IgM抗体检查在肺炎支原体肺炎诊断中的敏感性达到89.33%，特异性高达100.00%，准确度可达94.87%。但肺炎支原体肺炎患儿年龄较小，部分婴幼儿免疫系统发育不完全，可能出现假阴性。

1.2.2 肺炎支原体分离培养 肺炎支原体培养是明确疾病类型的可靠标准，临床可采集患儿痰液、胸水或体液，进行肺炎支原体分离，但进行培养时多需2～3w，不适用于临床，在小儿支原体肺炎早期诊断、治疗中无临床价值。

2 治疗方法

2.1 抗生素 抗菌治疗是肺炎支原体肺炎治疗主要方法，以大环内酯类抗生素为一线药物，主要包括阿奇霉素、罗红霉素、红霉素等。目前阿奇霉素是治疗小儿肺炎支原体肺炎首选抗生素，在下呼吸道感染中应用广泛，能够通过抑制细菌的转钛过程及RNA的蛋白质合成达到抗菌作用[4]。孙晓玄等[5]研究发现，在肺炎支原体肺炎患儿中采用阿奇霉素序贯疗法治疗，能够有效提升临床疗效，加速症状缓解。但阿奇霉素具有一定过敏反应、肝毒性，长时间或大剂量用药会引起正常菌群变化，增加不良反应发生风险。临床在用药时需注意适应证，且建议儿童用药总剂量不超过1500mg，以保障临床用药安全性。

2.2 糖皮质激素 糖皮质激素是机体重要调节因子，在调节免疫及代谢中效果确切，且具有加强的抗炎、抗过敏、退热等作用，适用于各种类型变态反应性疾病，在小儿呼吸道感染治疗中应用广泛。糖皮质激素可抑制免疫反应，降低过敏活性介质活性，减少其释放，有效减轻平滑肌的收缩反应，改善咳嗽、喘息等症状。糖皮质激素还可抑制细胞因子的表达，减轻各类因子在慢性炎症中的作用，进而改善肺部炎性反应[6]。林志雄等[7]研究发现，糖皮质激素辅治小儿难治性肺炎支原体肺炎疗效确切，可有效改善细胞因子水平，缩短症状缓解时间，改善肺外并发症，且小剂量用药即可达到显著疗效，还可降低药物不良反应发生风险。但激素类药物长期应用会引起代谢紊乱及抵抗力降低，且其不良反应与剂量相关，临床需谨慎控制其使用时间及剂量。

2.3 匹多莫德 免疫低下是导致肺炎支原体感染的重要原因，小儿免疫功能发育尚不完，肺炎支原体感染后抗病能力较低，极易导致病程延长或累及其他器官。匹多莫德是常用免疫调节剂，适用于免疫低下者，可有效缩短病程，减轻疾病严重程度[8]。陈彦伶等[9]研究结果显示，匹多莫德佐治肺炎支原体肺炎疗效确切，能够有效改善患儿机体免疫功能及炎性状态，缩短病程。然而匹多莫德会引起消化系统、皮肤及神经系统损害，用药疗程不可超过60天，且禁止用于对本产品过敏或3岁以下者，以保障治疗安全性。

2.4 丙种球蛋白 丙种球蛋白是一种从健康人血浆中提取的蛋白制剂，含有多种抗体，可有效调节人体免疫力，清除免疫复合物，中和炎性细胞因子，减轻肺部炎性反应，达到缩短病程的目的[10][11]。廖震等[12]在难治性支原体肺炎患儿中加用丙种球蛋白治疗，可有效抑制机体炎性反应，调节机体免疫平衡，促进临床症状缓解及肺功能改善，进而增强临床治疗效果。但丙种球蛋白不属于肺炎支原体肺炎的常规推荐用药，多用于常规治疗配合正常剂量甲状腺激素治疗无效的难治性支原体肺炎患儿中，且患儿发烧期间慎用。对于存在免疫球蛋白过敏，或有IgA抗体的选择性IgA缺乏者禁用，

2.5 肺泡灌洗 肺炎支原体肺炎多数患儿可经对症治疗、抗感染及免疫调节治疗达到良好的效果，但疗程相对较长。同时近年来难治性支原体肺炎发生率明显升高，常规治疗方案不能达到理想效果，甚至会引起肺不张等，不利于患儿预后。肺炎支原体肺炎患儿支气管肺泡灌洗术是通过肺泡灌洗，清除肺泡内炎性分泌物及沉积物，祛除呼吸道潴留痰液，改善呼吸功能，预防、改善肺不张，缓解炎性症状[13]。杨敏等[14]研究发现，在肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿中采用支气管肺泡关系治疗，具有良好的复张效果，还能够改善炎症因子水平，缩短发热时间，预防呼吸道痰栓形成，增强治疗效果。支气管肺泡灌洗为无创操作，安全性较高。但肺炎支原体肺炎患儿年龄较小，治疗耐受性差，操作过程中因注意负压吸引力、操作力度及支气管镜位置，以保障治疗安全性及有效性。

2.6 微波理疗 微波理疗是将微波于病变位置集中照射，使其处于高频电场中，通过微波热效应促进组织内部血液循环，改善新陈代谢及酶反应，促进细胞再生及修复，有利于改善肺功能[15]。超短波理疗还可增强局部免疫功能，调节细胞因子水平，促进炎性物质的吸收，调节局部环境，抑制炎症反应，起到抗炎作用。微波理疗微创性、舒适度高，操作简单，适应证广。患儿易于接受。罗权等[16]研究发现，在肺炎支原体肺炎患儿中采取超短波辅助治疗，能够有效调节T细胞亚群和肿瘤坏死因子、白介素6水平，加速发烧、咳嗽、肺啰音缓解，增强临床疗效。然而微波属于高频点磁场，穿透性强，效率高，治疗时需根据患儿情况调整功率，以免烫伤。

2.7 中医治疗 根据肺炎支原体肺炎病理表现，中医将其归于“温病”、“喘嗽”等范畴，机体正气不足，外感温热邪毒是致病病因[17]。肺炎支原体肺炎病变在于肺，肺为娇脏，小儿时期肺常不足，温热邪毒侵袭后首先侵犯肺卫，致肺气不宣，清肃之令不行，出现咳嗽、发热、喘息等症状。小儿肺炎支原体病机属性分寒热，且病情演变重虚实，临床需根据具体证型选择辨证治疗。

中药汤剂是中医治疗最常用剂型，组方灵活，制法简便，与中医辨证施治理论相适宜，可根据患儿具体对症加减，满足个体化治疗需求。黄欢欢等[18]研究发现，在肺炎支原体肺炎患儿中采取五虎汤合葶苈大枣泻肺汤联合治疗，能够有效增强患儿免疫功能，加速临床症状缓解，减轻肺外并发症，提升治疗有效率。然而中药汤剂需临时制备，耗时较长，影响其推广应用，中成药的研制有效解决了中药汤剂的不足之处，在肺炎支原体肺炎治疗中发挥重要作用。

中药贴敷是中药治疗与穴位刺激治疗相结合，药物透过皮毛腠理，经过经络贯通运行，由表入里，联络脏腑，发挥相应的药效及穴位刺激效果，较传统药物口服耐受性更高，减轻药物造成的胃肠道刺激作用[19]。唐敏锋[20]在肺炎支原体患儿中采用穴位贴敷治疗，以合谷、太渊、膻中、天突等为治疗穴位，可有效起到宣通肺气、止咳消痰、理气宽胸之效，有利于促进临床症状消失，改善炎症因子水平及肺功能，增强临床治疗效果。因肺炎支原体肺炎患儿年龄较小，皮肤娇嫩，而部分药物刺激作用较强，在治疗时需严格把控贴敷时间，注意过敏体质者。

3 小结

小儿肺炎支原体肺炎是小儿社区获得性肺炎常见类型，临床通过临床症状、影像学检查及血清学检查即可及时、有效地明确诊断。大环内酯类抗生素是治疗小儿肺炎支原体肺炎一线药物，配合糖皮质激素、匹多莫德等可进一步增强临床治疗效果；丙种球蛋白、肺泡灌洗等在难治性肺炎支原体肺炎中可发挥巨大作用；加用微波理疗、中医疗法等综合疗法，有利于改善临床症状，缩短病程。小儿肺炎支原体肺炎作为非典型肺炎，临床针对其发病机制、治疗等仍在不断研究，部分新型治疗方法也处于试验阶段，为小儿肺炎支原体肺炎的有效治疗提供更多可能性。