皮肤弹性牵张术治疗下肢皮肤组织缺损的疗效观察

胡兴峰 季 亮 李青松(通讯作者)

(贵州省贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550001)

皮肤软组织缺损是创伤骨科临床常见的损伤，由于缺损区域无法直接缝合，肌腱、骨等组织外露，常常需要行各种转移皮瓣、游离皮瓣或者植皮等手术修复，这些手术方式存在创伤较大，存在2次创伤、修复区域感觉功能障碍等弊端，甚至多数皮瓣修复后局部臃肿等影响患肢功能。我院自2015年3月-2018年5月应用皮肤弹性牵张技术治疗皮肤组织缺损，疗效显著，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组17例患者，男性13例，女性4例。年龄20-52岁，平均38.2岁，14例为交通伤，胫腓骨gustiloⅢ型骨折，骨折复位外固定架固定、清创后创面不能直接闭合；3例患者为足跟部重物压砸创伤所致皮肤组织缺损，皮肤缺损面积2.0cm×4.0cm-7.0cm×18.0cm，其中10例患者术中1期安放乳胶管牵张装置，3-5天组织水肿减轻后逐步牵引闭合伤口，7例患者先行负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆盖，5-7 天行第2次创面清创术安装弹性皮肤牵张闭合创面。

2 手术方法：根据患者下肢创面大小及患者耐受情况可选择局部麻醉、腰硬联合麻醉及股神经阻滞麻醉等。麻醉生效后，先行创面清创，坏死组织及皮缘清理，从创面一端距离皮缘约1cm处，使用皮钉固定6F乳胶管尾端，2枚皮钉1组，依次两侧皮缘交叉固定乳胶管直至创面另一端，尽量使乳胶管保持松弛，不需要太大张力，检查乳胶管可以在皮钉下滑动良好即可，创面止血彻底，无菌纱布覆盖即可。创面组织损伤重者首次VSD海绵材料负压吸引，5-7天左右行第2次清创术，进一步清理创面坏死组织及皮肤后按上述方法安放弹性皮肤牵张装置。

3 术后处理：术后卧床，常规使用广谱或者根据药敏结果使用抗生素抗感染等对症治疗，局部创面每天或者隔天换药1次，保持创面敷料干燥，根据创面皮肤肿胀情况开始持续逐步收缩乳胶管拉拢皮缘，每次牵拉约1-2cm，每天1次或者分2次进行，以乳胶管稍有张力为宜，直至两侧皮缘对合并有重叠时停止牵拉，可以予以直接缝合或者等待自行愈合。牵张过程中要注意观察皮肤颜色及牵拉速度，牵拉过快容易造成皮钉皮肤切割，甚至牵张失败。

4 结果：本组17例患者，采用本研究方法治疗，9例自行愈合，8例皮缘拉拢后2期局部麻醉下缝合，创面均得到有效闭合，术后随访3-12个月，未出现创面2次裂开等情况发生,伤口呈线性愈合，瘢痕较软，有感觉功能。

5 典型病例：患者 男性，37岁，车祸伤后致右胫腓骨开放性骨折，术中行胫骨骨折复位外固定架固定，清创后形成18cm×5cm皮肤组织缺损，1期安放皮肤弹性牵引装置，同时辅助敏感抗生素抗感染治疗，第3天局部皮缘肿胀减轻后开始逐步牵拉皮肤弹性牵引装置，1次/d，1cm/次，创面每天生理盐水冲洗后干纱布覆盖，1周皮缘靠拢，局部麻醉下清创缝合，伤口愈合良好(见图1-4)。

图1 术前皮肤缺损情况

图2 术中安放皮肤弹性牵张装置

图3 逐步牵张创面闭合

图4 术后1年随访

讨 论

皮肤组织缺损是创伤外科非常常见的损伤，大多数组织缺损后难以直接缝合，一般需要植皮或者局部转移、游离皮瓣等修复[1]，植皮手术操作简单，但不耐磨擦，容易破损，皮瓣手术技术要求高，创伤大，供区损伤，皮瓣臃肿影响功能及外观，局部感觉功能差，应用除了具备技术条件外，还受患者自身条件影响，因此寻求一种创伤小，操作简单，又能很好修复创面的方法是很多临床学者长期努力的方向。

皮肤牵张术(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[2]开始应用，并取得较好的疗效，后经过许多学者应用和不断改良，形成目前数10种皮肤牵张装置[3-7]，皮肤具有的固有弹性、机械伸展性、生物伸展性的特性是此术式的理论基础，Pietramaggiori[8]等研究表明，皮肤能够在特定的外力持续牵张过程中，细胞分化及新生血管的形成均能有效的得到加强，如皮肤细胞的增生，细胞层次增多，细胞代谢活动增强。持续牵张在微观细胞分子水平的作用带来的是皮肤组织的宏观外形的改变，皮肤通过外力牵拉刺激皮肤在组织形态上产生改变[9]。因此，皮肤组织可借助机械外力牵拉作用获得伸展而覆盖关闭创面。我科在皮肤牵张术的基本原理基础上，采用皮钉固定于创面皮缘，以合适规格的医用乳胶管穿过皮钉，将创面皮肤持续、弹性地牵拉，最终达到闭合创面的目的，称为皮肤弹性牵张术。该方法取材简单，容易操作，基层医疗机构便可开展，手术耗时短，风险低，花费低，闭合的创面呈线性愈合，闭合后的创面和原组织外观无异，不会影响感觉功能，皮肤是在持续张力、弹性牵引下缓慢闭合，患者适应性好，无需特殊手术器械。本组病例通过本方法创面均得到有效闭合，患者满意度较高。皮肤弹性牵张术具有众多优点，通过本组病例的应用有以下几点体会：(1)创面应彻底清创，牵拉应在感染控制相对好的情况下进行，避免牵拉过程中感染的皮肤坏死；(2)皮钉深度为真皮层或者真皮层与浅筋膜交界层面，真皮层富含胶原纤维，避免破坏皮肤血供；(3)牵拉过程应缓慢持续，张力不宜过紧，否则容易引起皮钉皮肤切割造成牵张失败；(4)皮肤张力因人因部位不同而异，本组病例选择6F规格乳胶管仅供参考，术后必须密切注意被牵拉皮肤颜色血循情况，若出现血循差等情况需放慢速度或者延缓牵拉；(5)当创面两侧皮缘牵拉对合后不应立即停止，应该继续牵拉致皮缘重叠3-5mm，这样在创面闭合清创缝合时，可以将皮缘切成新鲜组织，有利于缝合后伤口愈合。

虽然皮肤弹性牵张术在治疗皮肤组织缺损的方面取得比较好的疗效，但是并不能完全取代植皮或转移皮瓣等传统手术方法[10]，例如缺损较大、皮肤弹性差的、感染严重或者明显大量骨质外露的等等，仍控制感染等为首要，最终需要皮瓣手术修复。皮肤弹性牵张术仍有大量问题有待进一步研究，如不同部位皮肤的可延展范围、牵张速度对皮肤再生细胞增殖的影响等等，随着医疗事业的不断发展，这些问题的解决将对创面病人的治疗提供更可靠的理论依据。