不同透析模式对老年维持性透析患者同型半胱氨酸水平的影响

宁燕虹 李绍兰

摘要：目的 探讨不同透析模式对老年维持性血液透析（maintaince hem odialysis，MHD） 患者同型半胱氨酸水平的相应。方法 60 例患者随机分为普通透组（HD组）、高通量透析组（HFHD组）、血液透析滤过组（HDF组）， 每组 20 例。治疗6个月后，分别测定3组的血清同型半胱氨酸（Hcy ）水平。 结果 普通透组、高通量透析组、血液透析滤过组3组Hcy 水平在首次透析治疗后及透析治疗6个月均较治疗前显著下降，其中血液透析滤过组最为显著，与其他两组比较差异具有统计学意义，P< 0.05。 结论 血液透析滤过能显著降低尿毒症患者Hcy水平，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--02

肾脏是人体重要的代谢和排毒器官，尿毒症（ 慢性肾衰竭终末期）主要是指患者体内毒素无法经尿液排出体外而大量聚集于血液中， 导致机体代谢产物潴留，水、电解质 、酸碱平衡失调的临床综合征[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是一种反应性血管损伤氨基酸，可引起动脉粥样硬化和血栓性疾病，近年来已成为预测心脑血管疾病的重要指标。有研究发现， 慢性肾衰竭患者中存在Hcy代谢紊乱，即该类患者血浆中Hcy水平显著高于正常人，且与慢性肾衰竭患者心脑血管病变及进展关系密切相关[2]。

近年来，随着血液净化技术的普及和发展 ，使得尿毒症患者的生存期逐渐延长，但不同的血液净化模式对慢性肾衰竭患者血液中Hcy的清除作用不一。有研究发现，65岁以上的老年透析患者平均 5 年生存率仅为 17.3%，其中55.3% 的患者死于心脑血管并发症[3]。本文拟通过测定老年维持性透析患者不同透析模式治疗前后的Hcy水平，评价不同透析模式对Hcy的清除作用，为降低老年透析患者高Hcy血症治疗模式提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究对象

随机选择我院2018年10月至2020年10月期间血液透析且病情稳定的慢性肾衰患者 60例 ，其中男 34例 ，女 26 例 ，年龄60～82 岁 。纳入标准： ①符合2012年美国肾脏病基金会慢性肾脏病与透析临床实践指南中CKD的诊断

标准[4];②患者均规律维持性血液透析6 个月以上 ;③患者及家属均在知情同意下自愿配合完成治疗和研究;④预计生存期≥8个月。排除标准：①合并有心功能不全、活动性肝炎及急、慢性感染患者; ②合并有精神疾病、 认知功能障碍及肿瘤等疾病患者; ③对本研究用药存在治疗禁忌患者 ; ④治疗依从性差得患者。慢性肾衰原发病：糖尿病肾病 21 例（35.0%），原发性高血压 19例（31.7%），慢性肾小球肾炎 10 例（16.7%）、慢性肾盂肾炎和间质性肾炎各2 例（各占3.3%），梗阻性肾病1 例 （1.7%），其他病因者 5 例（8.3%）。将所有受试对象随机分为普通透析HD、高通量透析HFHD、血液透析滤过HDF三组，每组20例。3组患者性别、年龄、透析龄等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，如表1。所有患者均接受饮食控制、促红细胞生成素、口服降压药等1个月的基础治疗。

1.2治疗方法

普通透析组：启动血液透析机（德国贝朗），将血流量、KT/V指标分别控制在200-250ml/min与1.3以上，透析液为碳酸氢钠，与此同时，也应辅以肝素抗凝治疗，透析时间控制在4h/次，结合患者情况确定透析次数，一般来说每周透析3次即可。高通量透析组血液透析每周3 次，每次 4h，高通量聚砜膜透析器 HF18（ 威高公司） ，面积 1.8m2;血液透析滤过组： 每次4小时，血流速 200-250 ml/min，透析液流速 500 ml/min，采用REXEED18-UC透析器（旭化成公司），面积 1.8m2，德国贝朗7102072血滤机，采用前补液方式，置换液流量60ml/min。每周治疗1-2次。

1.3观察指标

所有患者于透析当日治疗开始前（ 空腹） 、首次透析后及透析6个月后在透析管路动脉端取血标本3ml，采血前将透析血流速度下调至 50 ml/min，避免内瘘血液重复循环影响检测结果。室温放置2 h后，离心留取上清液1 mL，-20 ℃ 冻存，ELISA 测定Hcy 水平。 Hcy 美国雅培有限公司提供， 仪器型号：雅培ARCHTECTi2000SR，按照说明书操作。

1.4统计学方法

应用SPSS18.0 统计软件分析数据，计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，治疗前后多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验，以α= 0.05为检验水准，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1透析治疗前及首次透析治疗后Hcy清除效果的比较

3组首次透析治疗后与透析治疗前比较 Hey均显著下降，差异有统计学意义 （P< 0.05 ）;透析治疗前Hcy水平 HD 组、HFHD组、HDF 组之间比较，差异没有统计学意义（P>0.05 ），首次透析治疗后，Hcy水平HDF 组下降最明显， 其次是HFHD组，3组之间比较，差异具有统计学意义（P<0.01 ），如表2。

2.2透析治疗6个月后与透析治疗前Hcy清除效果的比较

3组透析治疗6个月后，Hcy水平与透析治疗前比较，HD 组、HFHD组 、HDF 组均显著下降，差异有统计学意义 （P< 0.05 ）;透析治疗前Hcy水平 HD 组、HFHD组 、HDF 组之间比较，差异没有统计学意义（P>0.05 ），透析治疗6个月后， Hcy水平HDF 组下降最明显，其次是HFHD组，3组之间比较，差异具有统计学意义（P<0.01 ），如表3。

3 讨论

任何原因导致肾损害超过3个月即可诊断为慢性肾脏病，随着病情的恶化，患者肾功能下降或衰竭，导致体内严重的毒素蓄积，最终发展为尿毒症[5]。Hcy分子量约为12 115 ， 是一种含硫的氨基酸，为蛋氨酸代谢和半胱氨酸的代谢中间产物 ，是人体中一种非必需氨基酸，其主要通过转甲基作用为50多种重要生理活性物质提供甲基。Hcy主要通过甲基化和反式硫化两种途径进行分解，分解超过7O%的Hcy通过肾脏摄取和代谢而得到清除 ， 其 余Hcy在肝脏 中进 行 转硫 基 化和再甲基化 。正常情况下人体内Hey含量很低，肾功能异常时Hcy 能力下降 ，加上尿毒症后肝细胞摄取Hcy 减少， 从而引起高同型半胱氨酸血症[6]（HHcy）。有研究发现，85%以上慢性肾脏病患者会出现高同型半胱 氨 酸血症[7] （HHcy）。 Hcy可以通过损伤血管内皮细胞， 刺激血管平滑肌细胞增殖，减弱血管血流调节功能，改变血小板功能和凝血功能等方式，促使动脉粥样硬化及心脑血管疾病的发生 [8]。Errier[9]等研究发现，维持性血液透析患者的血浆同型半胱氨酸每升高1txmmol/L，心血管事件病死率增加3%，高同型半胱氨酸血症肾衰竭患者发生心血管事件的独立危险因子。

普通血液透析可以有效清除BUN、Scr等相对分子质量 <500小分子物质， 但对相对分子质量≥ 500的大分子物质的清除效果不理想[10]。 Hcy 虽是小分子物质，但体内的Hcy绝大多数以与白蛋白结合的形式存在，从而转变成为中大分子物质 ，故普通血液透析对 Hcy 清除能力有限 。高通量血液透析的滤过膜薄，孔径较大，其超滤系数一般均在24 mL/（h.mmHg）以上。通过利用高通量透析器和超纯透析用水及对流和吸附原理，可以持续清除体内大部分的大中小分子物质，有效清除体内炎症因子并改善患者预后[11]。血液透析滤过在血液透析基础上充分发挥对流机制，使超滤与透析同时进行，充分发挥了血液滤过和血液透析的优势，即通过对流有效清除大分子物质并通过弥散高效清除小分子物质[12]。

本次研究发现，在首次透析治疗后Hcy水平与比透析治疗前比较，HD 、HFHD、H DF 3组均下降， 但是HFHD组和HDF组的清除效率要优于HD组，且HDF组的效果最好，差异有统计学意义（P <0.05 ）。透析治療 6 个月后，Hcy水平与透析治疗前比较，HD 组、HFHD组 、HDF 组均显著下降，差异有统计学意义 （P< 0.05 ）;且 Hcy水平HDF 组下降最明显，其次是HFHD组，3组之间比较，差异具有统计学意义（P<0.01 ）。

综上所述，HFHD 和HDF均能有效清除慢性肾脏病患者Hcy水平，从而改善预后，提高患者生活质量，且HDF清除Hcy水平优势略大，值得临床推广。

参考文献：

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课题名称：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题

课题编号：Z20180580

项目名称：不同透析模式对老年维持性透析患者同型半胱氨酸水平的影响分析