甲型H1N1流感并发的噬血细胞综合征(HLH)：疑似1例——亦再呼吁警惕新冠肺炎并发的致死性HLH及疯牛病等疫苗设计

王志湖，张海鹏,2(通信作者*)，张丹参，杜长生，李玮，赵红珊，陈生弟，张力

(1.涿鹿县医院神经外科ICU，河北 张家口 075000；2.涿鹿县医院放射医学与应用物理研究所，河北 张家口 075000；3.河北科技大学化学与制药工程学院，河北北方学院医科中心神经药理学河北省重点实验室，河北 张家口 075000；4.解放军总医院第三医学中心神经外科，心胸外科，北京 100000；5.北京大学医学遗传学系免疫遗传学教研组，北京 100000；6.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科，上海 200000)

0 引言

中国西部作者(2020)在湘雅医学院《中国感染控制杂志》报告1例甲型H1N1流感病毒致“血栓性血小板减少性紫癜”[1]。兹提出商榷，以期为相关疾病及新冠肺炎临床提供参考。

1 该例血栓性血小板减少性紫癜(TTP)诊断依据明显不足

该例血红蛋白正常或基本正常，且无间接胆红素增高及黄疸，不支持溶血性贫血，而后者为TTP诊断所必需；该例也无Coombs试验阴性排除Evans综合征，故难以支持TTP；输注血小板糖皮质激素后血小板维持正常，提示自身免疫性血小板减少性紫癜；从发病到呕吐咖啡色胃内容之前，没有神经系统症状，此亦不支持TTP，即TTP“三联征”中只具备血小板减少，且后者对糖皮质激素治疗敏感；亦无血小板相关抗体阴性支持TTP。在这种情况下，辅助检验的ADAMTSl3活性为0对TTP诊断意义不大，ADAMTSl3活性降低可见于特发性(自身免疫性)血小板减少性紫癜(该例可能性很大)、DIC、系统性红斑狼疮等[2,3]；ADAMTSl3活性小于10%既可见于TTP，也可见于脓毒血症及感染性休克[4]，而该例感染无疑是很严重的[“甲型流行性感冒(H1N1)危重型[1]”]，因此完全可以解释该例ADAMTSl3活性为0。此外，血栓性微血管病除产科的HELLP综合征(溶血-肝酶增高-血小板减少综合征)外一般不累及肝脏，亦与该例不符；苏州大学第一医院血液科[5]报告的TTP病例：即使重至死亡者，其肝酶亦仅轻度增高(其乳酸脱氢酶严重增高系TTP溶血所致)。

综上所述，文献[1]该例TTP诊断难以成立。

2 该例疑似感染后急性肾小球肾炎

该例以眼睑水肿为主诉起病，尿潜血(3+)，蛋白质(3+)；尿镜检：红细胞3～5/HP，我们考虑其系疑似急性肾小球肾炎(尽管无血压数据)或肾炎综合征，而病毒感染后急性肾小球肾炎并不罕见[6-8]。此外，从患儿入院后血尿素氮即已20.4 mmol/L看，其血小板减少不排除我院发现、提出并论证的肾性血小板减少(即肾脏分泌血小板生成素减少所致的血小板减少，与肾性贫血机理类似)[3]的一定因素(已知急性肾小球肾炎并发肾性贫血很常见[9])。

3 该例疑似噬血细胞综合征

该例未示低蛋白血症，可排除肾病综合征；那么该患儿入院伊始就表现出的严重的高甘油三酯血症(“甘油三酯4.91 mmol/L”)与严重肝肾功能损害原因何在？我们认为可能是噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)所致。

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是由于淋巴细胞和组织细胞异常活化、非恶性增生分泌大量炎性细胞因子而引发的一组综合征[10～12]；具体地说，在遗传性或获得性免疫调节异常因素作用下，细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞功能缺陷造成抗原清除障碍，导致单核巨噬系统持续受抗原刺激而过度增殖活化，分泌大量炎性细胞因子，引起组织损伤和进展性的器官功能衰竭[13]。HLH由Risdall等于1979 年首先报告，其临床诊断目前仍沿用国际组织细胞协会[14]2004年的HLH诊断标准：即⑴发现HLH 相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断为家族性噬血细胞综合征；⑵满足下列标准中5条者可以诊断：①发热时间超过1周，热峰＞38.5℃；②脾大，肋下≥3 cm；③血细胞减少(两系或三系)，中性粒细胞＜1.0×109/L，血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L。④高三酰甘油(空腹≥3 mmol/L或265 mg/dl)和(或)低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原≤1.5 g/L)；⑤在骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结可见噬血细胞，未见恶性肿瘤细胞；⑥NK细胞活性降低；⑦血清铁蛋白≥ 500 μg/L；⑧ sCD25≥2400 U/mL。

获得性HLH主要继发于感染、自身免疫性疾病及肿瘤，而其中感染并发的该综合征最多见于病毒感染[15]，而文献[1]该例系甲型H1N1病毒感染；尽管上述诊断标准中部分数据在文献[1]中缺如，综合分析其资料，其HLH的可能性仍较“TTP”更大(而后者依据明显不足)，特别是其它疾病难以解释的儿科高甘油三酯血症；而中山大学附属三院[16]报告的一组25例噬血细胞综合征，100%发生血细胞减少，且其中血小板减少突出(100%)，92%肝功能损害，52%出现肾功能损害；此外，呼吸窘迫占80%而高乳酸血症或乳酸酸中毒占84%、血压下降并心率增快占64%，神经系统受累占48%——以上这些可很好地解释文献[1]患儿的多器官功能急性障碍的表现。检索发现，国外即已报告了多例甲型H1N1流感并发HLH[25]，但文献[1]未提及HLH。而本文可能是国内第3篇甲型H1N1流感并发HLH(疑似)病例“报告”、中国西部第1例“报告”。

著名肾内科专家孟建中2010年在《中华肾脏病杂志》报告的一例甲型H1N1流感并发“溶血性尿毒症(HUS)[26]”——经我们重新分析，发现Evans综合征(ES)的可能性更大(国内文献仅见北京儿童医院[27]2011年以英文报告的1例甲型H1N1流感并发的ES)而其“HUS”难以成立[28]，但孟建中编委的该例并不除外HLH[28]。

HLH属疑难、危重病，病情凶险，进展迅速，如不及时诊治则病死率高达50%以上[17]，而中山大学附属三院[16](《新医学》杂志主办单位)的一组HLH经积极诊治死亡率仍高达64%——我们认为可能和其未进行血浆置换等因素有关。HLH治疗主要依靠HLH-94方案(地塞米松+小剂量依托泊苷)、足量丙种球蛋白、血浆置换及必要时透析；累及中枢神经系统者尚需鞘内(椎管内)注射甲氨蝶呤[14]，同时积极治疗原发病。我们认为研制巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)抗体或许很有必要，而研究遗传性HLH的分子细节可为降低获得性HLH的高死亡率提供全新的手段，而且该病为了解基础免疫学抗体产生的终止机制提供一个难得的窗口(此前我们推测可能是足够浓度的抗体-抗原复合物封闭了浆细胞/B细胞的抗原受体[29])，而HLH也提示巨噬细胞抗原提呈的功能比数量更多的树突状细胞(诺奖成果)更为重要，此对肿瘤、艾滋病及自身免疫病的免疫治疗均有启示；1999年国外有学者提出艾滋病标志着免疫学时代的真正开始。文献[1]该患儿应用了地塞米松、血浆置换和透析，需注意的是，应用较大剂量的糖皮质激素需以质子泵抑制剂(拉唑类)及法莫替丁预防应激性溃疡、补钾以防低钾血症性呼吸肌麻痹，并监测血糖、血钾[18]。

该患儿转入ICU后血尿素氮高达23.4 mmol/L并持续无尿，HLH及胃溃疡出血(系高氮质血症所致、糖皮质激素诱发)后低血容量性肾前性肾衰及低氧血症性肾前性肾衰[19]是其主要因素，急性肾小球肾炎可能有少部分作用；胃溃疡性出血肠道吸收后亦可致血尿素氮轻度增高。

HLH尚需警惕：(1)高脂血症的血栓形成、心脑缺血性疾病及胰腺炎的风险；(2)HLH相关急性肾损伤发病率在30%～50%，与6个月的死亡率增加呈正相关[20,21]，血小板减少在急性肾损伤中常见且系死亡的重要因素[22]，故应警惕肾性血小板减少[3]相关的出血，而HLH的低纤维蛋白原血症进一步增加了出血风险，透析也是出血的诱发因素[23]，因此应监测HLH患者的各项出凝血指标(包括血小板)，必要时给予重组人血小板生成素[3]，而当出现皮肤紫癜、鼻衄或牙龈出血时，则同时输注血小板[3]，但不宜纠正到血小板超过150×109/L。

前已述及，病毒感染是获得性HLH的主要原发病之一[15]，因此，新冠病毒感染亦存在着较大的并发HLH的风险，HLH可能是该病患者死亡的主要原因之一[24](仅美国即已死亡近30万例)。经检索发现，我们发表于11月20日的文献[24]极可能是国内首篇“新冠”相关的HLH文献，而检索PubMed发现国外(包括印度)已有十几篇这方面的报告；早在2020年8月1日新疆、香港等疫情发生时，我们就在《丁香园》发帖提醒同行，并得到“丁香达人”、苏州市医院呼吸与危重病科主任李勇教授等诸多网友的支持。

而根据南京医大何广胜等学者[30]综述：美国首例新冠肺炎即出现了白细胞减少；武汉金银潭医院先期报道41例该病中25%病例出现白细胞减少；而综合国内31个省市计552家医疗单位共计1099例该病资料分析，33.7%病例出现白细胞减少。

而且，武汉金银潭医院第1篇41例该病中5%患者出现血小板减少；第2篇99例该病报告有12%患者出现血小板减少；在最新的1099例该病报告中，血小板减少患者比例为36.2%而重症患者中血小板减少比例高达57.7%！重症者的血小板减少的程度亦更大[30]。

而金银潭医院99例该病报告中，51%患者出现血红蛋白(Hb)下降；在1099例该病报告中，重症患者Hb水平显著低于非重症患者的，而达到主要复合终点患者的Hb下降更为显著[30]。

上述资料[30]尽管未提及HLH，但客观上提示了新冠肺炎并发HLH的血液学方面的线索。其中血小板减少及贫血比白细胞减少在HLH更为常见，而且前二者也不排除HLH所致脾肿大、脾功能亢进在其中的部分作用。

该综述[30]尚述及：新冠病毒感染后CD4+和CD8+ T细胞严重、持续下降而炎症性CD4+T细胞和单核-巨噬细胞系统活化——可能与新冠肺炎危重症有关，而小鼠实验结果亦支持之。我们认为，此可能是新冠肺炎并发HLH的重要机理之一。而死亡率更高的2003年的“非典”理论上具有更大的并发HLH的可能，且病理已发现其和H5N1禽流感病毒患者的骨髓均存在噬血细胞现象(HLH的病理学诊断)[31]，当时如加用小剂量依托泊苷或/和血浆置换，可能避免超大剂量地塞米松所致的股骨头坏死及类固醇性糖尿病等。依托泊苷亦可能对系统性红斑狼疮(SLE)等有效，对SLE抑制免疫治疗者应常规接种卡介苗并研制真菌及肺孢子菌疫苗(参照文献[18]方式)[32]。此外，调节免疫的维生素D[18]、治疗多发性硬化的特立氟胺可用于SLE及HLH。已有报道芦可替尼用于难治性HLH。

新冠肺炎亦应警惕并发自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜(或此二者合一的ES)及其低氧血症导致的肾前性肾衰[19]及高钾血症，以及感染后急性肾小球肾炎。对低氧血症可辅以氨茶碱/特布他林治疗，后者可能对打鼾亦有效。我们认为“非典”和H5N1禽流感患者病理发现的“急性肾小管坏死[31]”应该是自身免疫性溶血及低氧血症所致[3,19]。

我院于2020年4月1日发表了艾滋病、丙肝、疟疾、弓形虫及冠状病毒(包括“新冠”)疫苗设计的几个新方案(针对上述病原体的变异性)：包括艾滋病毒的gp120的结合CD4，CCR5，CXCR4的结构域的寡聚体(此系2009年文献[33]的延伸和细化)[18]，著述发表后即通过电子信箱联系了高福教授团队；2020年6月28日高教授团队在线发表了冠状病毒的上述疫苗设计方式(冠状病毒S蛋白结合宿主细胞的结构域之二聚体)的实验结果(于国际著名的Cell杂志)：极大地提高了免疫原性[34]，这种疫苗最大的优势是对变异的冠状病毒(包括新冠病毒)同样有效[18]。

而尚无疫苗的丙肝病毒之发现已于2020年获诺氏生理或医学奖。

我们兹提出，蕴涵(类)朊蛋白β折叠结构域之寡聚体的重组朊蛋白作为疯牛病等和阿尔茨海默病、路易体病(包括帕金森病)的疫苗设计的新方式。

德国Jena大学医院法医科、传染病科等10位学者对重度新冠肺炎死者尸检发现，三分之二死者骨髓存在噬血细胞，结合其生前临床表现确定为HLH[37]；此死因病理学诊断有力地证实了我们此前2020年6月1日已在NSTL预印本网站发布(系2020年5月13日在投稿中首次提出)[24,38]、2020-08-01在《丁香园》网站发布[39]的HLH是新冠肺炎的主要死因[24]。

对HLH的系统治疗，可参照国内文献[35]；须注意的是，国际HLH-2004倡导的环孢素与地塞米松合用[35]客观上有导致严重高血压、高血压脑病/可逆性后部白质脑病的风险[36]。

事实上，HLH是全身炎症反应综合征中的一个特殊类型(包括其治疗的特殊性)，正如脂肪栓塞综合征是创伤性急性呼吸窘迫综合征的一个特殊类型[40]一样。

致谢：感谢中国疾控中心/中科院北京生命科学研究院高福院士提出宝贵意见。