郭永红教授运用中医药保守治疗输卵管积液医案两例

胡彦红，郭永红

(1.河北省衡水市枣强县中医医院，河北 衡水 053100；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

0 引言

盆腔炎性疾病[1](PID)是病原体感染导致女性上生殖道及其周围组织(子宫、输卵管、卵巢、宫旁组织及腹膜)炎症的总称。在PID中以输卵管炎最常见。既往PID被分为急性或慢性盆腔炎两类，目前已摒弃慢性盆腔炎的称呼，慢性盆腔炎实际为PID的后遗症，如盆腔粘连、输卵管阻塞，从而导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔疼痛。PID严重影响妇女身体健康，增加家庭及社会经济负担。美国疾控中心的数据显示：每年PID大约780 000例。西医的治疗原则：选择广谱抗生素，联合抗厌氧菌药物治疗；抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿等有盆腔脓肿形成者手术治疗。

输卵管积液中医属于“癥瘕”“妇人腹痛”范畴，郭永红教授在长期的诊疗的实践中，运用中医中药辨证论治，获得满意疗效。我有幸在跟师学习过程中，收集老师治疗输卵管积液医案2例，均为西医抗生素治疗效果不佳者，中医辨证论治后均以复查超声输卵管积液消失为确诊疗效的依据。

1 病例资料

病例1 患者陈某，女，31岁。初诊：2018年9月7日，主诉：小腹胀痛近1个月。现病史：2018年8月14日因小腹部胀痛不适到协和医院就诊，超声检查结果提示：1.左侧输卵管积水，范围约3.6*2.0*1.5cm；2.盆腔积液。西医给予抗生素治疗2周(具体药品名称不详)，复查超声积液范围无明显缩小，建议手术切除，因患者未生育难以接受手术切除输卵管的治疗方案，强烈要求保守治疗，遂到广安门医院求诊中医。末次月经2018年8月27日，量少，经期7天，色暗红，行经前乳房胀痛，腰及小腹部冷凉。目前小腹胀满，偏头痛，纳可，眠浅、多梦，小便频。舌体胖大，舌质黯淡，苔薄白，脉弦沉滑。婚育史：已婚，G3P0。辅助检查：2018年7月5日：阴道分泌物检查支原体(+)。西医诊断：盆腔炎性疾病；输卵管炎；输卵管积水(脓)；中医诊断：1癥瘕2妇人腹痛(肝郁脾虚、湿热蕴结)。处方：(1)柴胡10g、醋香附15g、党参20g、麸炒白术15g、丹参20g、当归10g、白芍15g、泽兰15g、皂角刺15g、路路通15g、炒王不留行15g、败酱草15g、麸炒枳壳10g、川芎9g、生牡蛎30g、盐车前子30g(包煎)、肉桂3g、荔枝核10g，14剂，每日一剂，水煎，药液分3份，每份200mL，早、晚各口服200mL；另取200mL中药液保留灌肠，每晚一次，经期停用；(2)小茴香30g(单包)，14剂，炒热研碎加入中药渣混匀，热敷小腹，每次20-30分钟，每日一次。

二诊：2018年9月21日，诉偏头痛仍时有发作，舌胖质暗，苔薄白，脉弦滑。处方：(1)上方减炒枳壳，肉桂，荔枝核；加益母草20g，川牛膝15g，7剂，水煎服。(2)外用热敷方、法同前。

三诊：2018年9月28日，LMP：2018年9月23日，经期6天，量中，色暗红。目前咳痰，胸闷。舌胖质暗，苔薄白，脉弦滑。处方：上方减益母草，川牛膝，加炒枳壳10g，浙贝母15g，21剂，水煎，内服及灌肠方法同上。(2)外用热敷方、法同上。

患者又先后复诊6次，每次方药随症略有加减，2019年4月8日北京妇产医院复查阴道超声：内膜厚1.0cm，双附件区未见明显异常回声。

病例2 患者××，女，25岁。初诊：2018年8月23日，主诉：小腹两侧疼痛月余。现病史：患者自述1个月前小腹两侧疼痛不适，持续4天，就诊于“积水潭医院”，超声检查结果提示“卵巢包块”，约一周后求诊“301医院”再次复查超声：双侧输卵管增粗、壁增厚，右侧范围约6.3*3.0*2.2cm，左侧范围约3.3*2.2*2.1cm，管腔内可见积液，超声诊断：双附件区异常所见，符合输卵管炎症伴积液声像图改变。给予抗生素治疗半月，复查彩超：双侧输卵管增粗，壁增厚，右侧范围约6.5*2.4*2.9cm，左侧范围约2.9*2.0*1.7cm，建议手术治疗，切除双侧输卵管，因患者未生育，强烈要求保守治疗，遂到广安门医院求诊中医。现体倦乏力，舌胖质暗，苔薄白，脉弦滑。LMP：2018年8月7日，经期7天，量多，痛经(-) 血块(-)。婚育史：未婚未育，有性生活史。辅助检查：TCT：(-)，HPV：(+)DNA 检测值：1557.22pg/mL。细菌性阴道炎快速检测BV：(+)，沙眼衣原体检测：(+)，解脲支原体：(+)。2018年8月2日：CA125:273.2U/mL↑。PV：外阴：正常。阴道：通畅。宫颈：肥大，中度糜烂。子宫前位，质软，无压痛。附件：双侧附件区明显增厚，压痛(+)。西医诊断：盆腔炎性疾病；双侧输卵管炎；输卵管积水(脓)。中医诊断：1癥瘕2妇人腹痛(肝郁脾虚 湿热互结)。处方：(1)柴胡10g、制香附15g、党参20g、麸炒白术15g、丹参20g、当归10g、赤芍15g、败酱草15g、皂角刺15g、红藤15g、路路通15g、炒王不留行15g、板蓝根15g、土茯苓15g、莪术9g、车前子30g(包煎)，7剂，水煎，药液分3份，每份200mL，早、晚各口服200mL；另取200mL中药液保留灌肠，每晚一次，经期停用；(2)小茴香30g(单包)，7剂，炒热研碎加入中药渣混匀，热敷小腹，时间20-30分钟，每日一次；(3)中频治疗仪中药离子导入辅助治疗，每周2-3次，每次40分钟。经期停用。

二诊：2018年8月30日，患者目前无不适，舌胖质暗，苔白，脉弦滑。处方：(1)上方加蒲公英15g、生牡蛎30g(先煎)，14剂，水煎，内服及灌肠方法同上；(2)外用热敷方、法同上。

患者又先后复诊4次，方药随症化裁，末诊：2018年12月3日，复查彩超：EM：0.7cm，双侧附件未见异常。

2 按语

上两位患者小腹两侧疼痛，脉弦皆为肝郁表现，体倦乏力，舌体胖大，双侧输卵管积液、有压痛为脾虚、湿热互结的表现，舌暗为体内有瘀血的表现，故治疗以疏肝解郁，行气活血，祛瘀消癥，健脾利湿，清热解毒为法，取逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气调达，为君药；香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，与柴胡同用以增强其疏肝解郁之用，芍药缓急止痛，当归养血和血，且气香可理气，为血中之气药，当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药；佐药有5组，1党参、白术正气健脾益气，实土以抑木，2丹参活血祛瘀，通经止痛，凉血消痈、泽兰活血调经，祛瘀消痈，利水消肿，王不留行活血消痈，消肿止痛，现代药理研究表明，王不留行有抗炎镇痛、抗凝血、活血化瘀及提高免疫力的作用，3组车前子清热渗湿，通利水道，路路通利水消肿，通络，现代药理研究发现路路通对早期炎症有一定的抗炎作用，4组莪术破血消癥，生牡蛎软坚散结，5组红藤、败酱草，皂角刺清热解毒，消肿排脓，现代药理研究表明，败酱草具有抗菌、抗炎作用，皂角刺具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗凝血及免疫调节作用，病例2兼有HPV感染，加用板蓝根清热解毒，现代药理研究其具有一定的抗病毒作用，土茯苓解毒利湿，全方合用，扶正祛邪，使肝脾调，气血和。另中药直肠给药粘膜吸收直达病所，可以避免药物的肝首过效应，提高生物利用度，达到事半功倍的效果；小茴香辛香走窜，与中药渣混匀使用可以引药直达病所；中药离子导入可以将药物缓慢导入人体，持续直接作用病灶部位，显效迅速，药效稳定持久。中药内外同用更是增强疗效，缩短病程。

3 讨论

盆腔炎性疾病的好发年龄为15-25岁[2]。病原体有外源性及内源性两个来源，内源性病原体来自原寄居阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、支原体，以上两个病例均有支原体、衣原体感染。其病理变化因传播途径不同而有不同：(1)经子宫内膜向上蔓延，导致粘膜肿胀、黏连，管腔及伞端闭锁，脓液积聚管腔，上述2例病例考虑此种发病机制及病理改变；(2)先侵及浆膜层，然后累及肌层，管腔受压变窄。临床表现因炎症轻重及范围大小而有不同。西医治疗主要为抗生素药物治疗，抗生素治疗不满意者手术治疗。

盆腔炎性疾病后遗症[3]是盆腔炎性疾病未能得到及时正确的治疗，迁延日久而来。中医古籍无此病名记载，根据其临床表现，归属于“癥瘕”“妇人腹痛”“带下病”“不孕症”等范畴。本病在《内经》中称为“肠覃”。如《灵枢·水胀篇》曰：“肠覃如何？岐伯曰：寒气客于肠外，与气相搏，气不得荣，因有所系，廦而内著，恶气乃起，瘜肉乃生，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”。隋巢元方《巢氏病源》有积聚、血瘕、癥结、癥瘕、肉瘕等名。明·王肯堂《六科准绳》记载：“古方有五积、六聚、七癥、八瘕之名……若七癥八瘕，则妇女居多，…… 夫癥者坚也，坚则难破，瘕者假也，假物成形。……妇人癥瘕，并属血病，……宿血停凝，结为痞块”。《大全良方》分痃癖诸气、疝瘕、八瘕、腹中瘀血、癥癖、食癖、血癥凡七门，痃者在腹内近脐左右，各有一条筋脉急痛，大者如臂，次者如指，因气而成，如弦之状，故名痃，……积在腹内或肠胃之间，与脏气结搏坚牢，虽推之不移，名曰瘕，……若夫腹中瘀血，则积而未坚，未至于成块也，大抵以推之不动为癥，推之动为瘕也。《素问·骨空论》说：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。《金匮要略》论述：“妇人之病，因虚积冷积气，……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。……妇人少妇如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也……”。《景岳全书》说：“瘀阻留滞作症，惟妇人有之。”从上述古书中所论的癥瘕文献分析，本病病因较为复杂，但可概括为湿、热、瘀、寒、虚5个方面。病机主要是湿热毒邪残留于冲任、胞宫，与气血相搏结，聚结成瘀。故以血瘀为症候，虚实错杂，以实证或虚实夹杂证多见，纯虚症少见。所以，治疗原则以活血化瘀、行气止痛为主，兼以散寒除湿、清热解毒利湿、疏肝理气、补肾健脾益气等治疗。如在内治法基础上，兼以配合中药直肠导入，中药外敷、中药离子导入等综合疗法，可提高临床疗效。

依据《灵枢·经脉第十》“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……是动病……妇人少腹肿……盛则泻之”，输卵管积液病变部位在少腹两侧，乃足厥阴肝经循行之路。《金匮要略》又云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，依据中医五行相乘的理论，也就是“肝木乘脾土”，脾虚日久运化失常则生湿，湿蕴日久化热。治法又宜兼以健脾化湿清热，两个患者都有下生殖道感染病史，感受湿热外邪后诊治不得当，病程迁延形成输卵管积液。故薛生白在《湿热病篇》云“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪……所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。”薛氏提出了湿热病发病具有“内外合邪” 的特点。综上分析，郭老师对本病有自己独到的见解，辨证论治中体现出了在治疗妇人疾病中“多郁”、“多虚”“多瘀”的学术理念。因此，郭老师每每临证从肝经入手，内伤治法宜疏肝健脾利湿，理气活血化瘀，外邪治法宜清热、解毒、利湿。由于辨证精准，组方得当，疗效颇佳。

4 结语

输卵管积液高发于育龄妇女，一部分患者起病隐匿，发现不及时，或者抗生素治疗效果不佳，求诊西医过程中一部分患者被医生建议手术治疗，切除输卵管，然这种治疗手段对于有生育要求的女性却很难被接受。祖国的传统医学在治疗此病上有鲜明的优势，不但让患者免去手术创伤，而且保留下来的输卵管功能可以恢复，自然受孕。我整理郭老师运用中医辨证论治的方法治疗输卵管积液医案的目的，旨在分享传播治疗经验、心得，为广大临床医生提供更多的辨证思路，让更多的未生育女性自然受孕，避免手术带来的身心伤害。