党毓起治疗2型糖尿病合并痛风急性发作经验

马海玉，董朝侠，党毓起*

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学附属银川市中医医院，宁夏 银川 750001)

0 引言

2型糖尿病(Type 2 Diabetes Melitus，T2DM)主要是以血糖增高为特征的一组代谢性疾病。近年来由于人们生活方式、饮食习惯等发生较大改变，T2DM患病率上升为10.4%[1]。高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)是由众多因素作用引起尿酸排泄障碍和(或)嘌呤代谢紊乱而致的一组综合征。有很多研究证实HUA与T2DM、动脉粥样硬化、血脂异常等呈正相关，成为引发胰岛素抵抗的重要危险因素[2,3]。血尿酸水平升高使外周组织对葡萄糖吸收利用减少，发生胰岛素抵抗、高胰岛素血症，反过来高胰岛素血症又增进尿酸在近端小管重新吸收，使血尿酸水平逐步升高[4]，进而加重胰岛素抵抗。随着社会的发展，痛风的患病率呈现上升趋势，已成为危害人们身体健康的常见病和多发病。研究显示[5]，我国HUA的患病率为8.4%，其中9.9%为男性，7.0%为女性，6.6%为农村居民，14.9%为城镇居民。一项前瞻性队列研究[6]显示两年随访后，26.8%的参与者血尿酸水平下降程度不小于10%，23.4%的参与者血尿酸水平上升程度不小于10%，与血尿酸变化在-10%～10%的参与者比较，血尿酸水平升高≥30%的患者发生T2DM的风险增加了71%，而血尿酸水平下降程度≥10%的患者T2DM的发生率降低了16%，通过校正潜在的影响因素后发现，相对无HUA的参与者，处于基线水平患有HUA参与者T2DM的发病率上升了48%。而HUA是痛风发生最直接的致病因素和最重要的生化基础[7]。因大多数HUA患者早期无明显症状，一旦痛风急性发作，受累关节出现剧烈的红、肿、热、痛，多伴有发热等以急性关节炎表现为主的症状，给患者造成较大的痛苦，严重影响患者的生活质量。中医药在治疗高尿酸血症方面取得了一定的疗效，现代药理研究也证实了部分中药具有降尿酸、镇痛及抑制炎症因子等作用[8]。

党毓起，主任医师，“十二五”国家临床重点专科内分泌(中医)重点专科学科带头人，银川市中医医院内分泌科主任，临证30余年，擅长中医药治疗内分泌代谢性疾病，现将党毓起主任治疗T2DM合并痛风急性发作经验总结如下。

1 中医对消渴病合并浊瘀痹的认识

古代医籍文献中虽然没有对糖尿病合并痛风之病名的记载，但对两种疾病分别有论述。T2DM属中医“消渴病”范畴，《金匮要略》有专篇论述关于消渴病的证治，随着后世医家对中医理论的不断研究以及临床发展，又分别从外感、饮食、劳倦、七情等方面归纳总结了消渴病的病因。在临床中消渴病最常见的诱因为饮食不节，长期过食肥甘厚腻，醇酒厚味，致脾胃受损，脾胃运化失调，易酿生痰湿，湿聚成痰，痰湿胶结，郁久化热，化燥伤阴，伤津耗液，发为消渴。

古籍中对于无症状的HUA未有相应病名，对于有症状的HUA则根据血尿酸升高程度所导致的疾病来命名。因尿酸盐晶体在关节腔、软组织沉积而诱发痛风性关节炎，故将其归属为“痛风、疡证、白虎历节”等病范畴。《丹溪心法》中记载：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证”。现代有部分医家认为本病为本虚标实之证。其发病基础为先天禀赋不足、脾肾功能失调，为之本；情志不畅，肝郁乘脾，加之嗜食肥甘厚味，致湿热痰浊阻滞经络关节，内留脏腑为之标。有中医学者[9]认为HUA可属于《内经》中提到的“膏浊病”，也包含一些代谢紊乱性疾病，如糖尿病、血脂异常等；同时认为膏浊指尿酸浊、糖浊、脂浊，于是提出消膏降浊为基本治疗大法，在临床上发挥了重要的作用。国医大师朱良春认为，本病不同于中医古籍文献中广义的“痹症”，开创性的提出“浊瘀痹”之名，朱老认为“痰湿阻滞于血脉之中，难以化泄，与血搏结则为浊瘀，留滞于经脉，则骨节疼痛、肿胀、结节、畸形，甚则破溃，渗溢膏脂；或郁闭化热成毒，致脾肾受损。”

根据其发病因素及致病特点，党毓起主任医师结合多年临床经验认为将该病命名为“消渴病合并浊瘀痹”较为合理。其发病机制为先天禀赋不足，后天饮食不节，加之外邪侵袭终致脾肾受损发生该病。“诸湿肿满，皆属于脾”，酒客多湿热，而脾喜燥恶湿，湿热困脾，使脾胃运化负担加重。肾藏精，需受后天脾精补充，中焦脾气虚弱，肝肾输布失常，不能通调水道致痰湿内停，气机受阻进而化瘀生热，日久伤肾，故成消渴；痰湿浊瘀互结，郁久化热，流注肢节，则出现关节灼热红肿疼痛、功能受限，致痛风急性发作。

综上，导师党毓起认为本病属脾肾亏虚，湿热浊瘀痹阻的本虚标实之证，依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，运用自拟痛风清利方口服配合如意金黄散外敷，以清热利湿泄浊、化瘀通络止痛为基本治疗原则，同时注意固护先天之本和后天之本，取得了较好的临床疗效。

2 治疗经验

党主任认为，该病总属本虚标实之证，值得注意的是本病急性发作的关键为湿热之邪，造成以局部灼热红肿为主要表现，伴有关节活动受限和(或)明显压痛，甚则不能站立、行走等症。因此以清热利湿、消肿止痛为法，采用如意金黄散外敷配合口服痛风清利方。如意金黄散方中以性寒味苦的黄柏、大黄、天花粉合而为君，发挥清热除湿、消肿止痛之功。其中天花粉，主治痈肿疮疡；黄柏清热燥湿解毒；大黄清热凉血，逐瘀通经。辅以姜黄活血行气、通经止痛，起到“血和则肿消痛止”的功效；白芷消肿排脓，解表止痛，迫使热毒外出，与君药合用，达到内外分消热毒之邪之功。苍术、厚朴、陈皮为佐药，具有燥湿健脾，理气化痰之功，且助君臣化生气血，鼓邪外出；甘草为使药，具有清热解毒，调和诸药毒烈之性之功。诸药合用，共奏清热解毒、消肿止痛之功，取得改善临床症状，稳定病情进展的功效。由猪苓、土茯苓、泽泻、虎杖、威灵仙、炒薏苡仁、赤芍、地龙、川牛膝等组成的痛风清利方，具有利湿泻浊、化瘀通络止痛、健脾益肾之功。现代药理研究发现，威灵仙、地龙、土茯苓、炒薏苡仁提取物有抗炎、解热镇痛、降糖、降胆固醇、免疫抑制等作用，另外地龙还具有溶栓改善微循环的作用[10]。依据中药现代药理研究，黄柏、大黄、虎杖能抑制黄嘌呤氧化酶的活性；土茯苓、威灵仙、薏苡仁、地龙能使尿酸合成减少；有利湿泻浊功效的中药，具有促尿酸排泄的作用，如猪苓、茯苓、泽泻等。

3 病案举例

陈某，男，55岁。2019年8月15日初诊。主因“双足第一趾指关节肿胀、疼痛3天”，就诊于宁夏医科大学附属银川市中医医院内分泌科门诊。患者自述痛风病史3年，3天前因大量饮用啤酒后出现双足第一趾指关节肿胀、疼痛加重。现症见：患处疼痛明显、皮肤红肿，口干，自汗、活动后汗出多，无乏力、头晕及视物模糊，无心悸、胸闷、气短等症，纳食一般，食后嗳气、腹胀，夜眠欠佳，小便黄，大便质黏，形体肥胖，舌红，苔黄腻，脉滑。既往史：2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g bid，联合皮下注射甘精胰岛素10IU降糖治疗，平素血糖控制尚可。查体：T 37.1℃，BP 123/75mmHg。实验室检查：UA 593μmol/L，FPG 7.8mmol/L。

西医诊断：1、痛风性关节炎急性发作；2、2型糖尿病。

中医诊断：消渴病合并浊瘀痹 湿热瘀阻证。

治则：清热利湿、化瘀通络、健脾益肾。

治疗：在维持患者原有降糖方案基础上给予中药如意金黄散(天花粉100g，大黄、姜黄、黄柏、白芷各50g，陈皮20g，炒苍术40g，厚朴、甘草各30g)外敷患处，同时口服痛风清利方：土茯苓60g、猪苓15g、炒苍术9g、泽泻9g、薏苡仁30g、虎杖6g、威灵仙9g、赤芍9g、地龙10g、川牛膝9g、黄柏12g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱患者低糖、低脂、低嘌呤饮食，多饮水、戒烟酒。

2019年8月22日复诊，患者自诉双足趾指关节疼痛较前明显减轻，纳可，食后腹部胀满明显改善，嘱患者继续口服痛风清利方14剂，2周后复诊。

2019年9月5日，患者不适症状基本消失，精神、饮食及睡眠可，二便调，舌红苔白，脉滑。实验室检查示：UA 405μmol/L，FPG 6.9mmol/L。嘱患者定期复查血糖、血尿酸，保持乐观、愉快的情绪，注意饮食结构，适当锻炼，劳逸结合，积极控制危险因素如血糖、血脂等，随诊3月，未见患者症状反复。

按：患者中年男性，消渴病史8年，痛风病史3年，此次因大量饮酒导致痛风性关节炎急性发作，中医诊断为：消渴病合并浊瘀痹。该患者形体肥胖，平素嗜食肥甘酒醴导致中焦脾胃受损，脾胃运化失调，痰湿内停，进而加重了脾胃运化负担，痰湿浊瘀相互胶结，久而化热，热毒壅盛，流注肢体经络关节，则见足趾关节红肿热痛；痰湿化热下注，则见小便黄、大便黏滞不爽；舌红、苔黄腻、脉滑等均为湿热内蕴、热毒滞络之象。本病虽急性发作，党主任强调标本兼治，内外兼施，故选用清热解毒、消肿止痛的如意金黄散外敷，以期改善本病急发作时红肿热痛、功能受限等临床特点，同时配合痛风清利方口服，既能有效降低患者的血尿酸水平，又能改善临床症状，明显减轻患者痛苦，还可预防痛风急性发作或减少发作次数。痛风清利方中以土茯苓、炒苍术、薏苡仁为君药，发挥燥湿健脾之功；川牛膝活血通经、引血下行，威灵仙祛湿通经止痛，二者合用共奏补肝肾、祛风湿之功；以猪苓、泽泻为佐药，增强利水渗湿泻浊之力；黄柏、虎杖清利湿热，地龙通络除痹，赤芍清热凉血、散瘀止痛。诸药合用，清热利湿泻浊、化瘀通络止痛、健脾益肾之功显著。急性痛风性关节炎症状缓解之后继续口服痛风清利方，促进中焦脾胃运化，具有健脾益肾、利湿泻浊的作用，同时促进尿酸排泄，使血尿酸水平恢复正常。因摄入乙醇会促进乳酸合成进而导致尿酸代谢障碍，并且可以直接加速嘌呤的合成，增加其产量；而酒类中特别是啤酒，是痛风发作的危险因素，因其嘌呤含量较多，可使血尿酸水平明显升高[11]，故限制啤酒摄入量可降低痛风性关节炎急性发作的风险。

4 体会

T2DM患者中HUA患病率日益增加，严重影响患者生活质量，给患者的身心及经济造成严重的负担。西医治疗T2DM合并痛风急性发作，在降糖、调整饮食结构、运动干预的基础上，首选秋水仙碱联合糖皮质激素或非甾体类抗炎药物，期望使患者的痛苦迅速减轻。但患者常因为自身原因亦或不能耐受秋水仙碱、非甾体类抗炎药以及激素的副作用，因而在选择用药方面受到一定限制。大量文献综述表明中医辨证施治该病优势突出，疗效显著。

党主任从事内分泌代谢性疾病临床诊疗工作多年，抓住脾肾亏虚，湿热浊瘀痹阻这一基本病机特点，以清热利湿泻浊、化瘀通络止痛、健脾益肾为基本治则，同时注重低糖、低脂、低嘌呤饮食、多饮水、戒烟酒、适量运动等干预措施，取得了减轻病患痛苦、缓解患者临床症状、降低血尿酸水平等获益。另中药外敷操作流程简便，临床应用广泛[12,13]，对T2DM合并痛风急性发作患者给予中药口服配合外敷的治疗措施，易于被患者接受，且安全有效，因此值得临床推广应用。