危重患者营养风险筛查及评估的研究进展

陈岚，吴志群，马敏蓉，丁思源

(昆明医科大学第四附属医院，云南 昆明 650000)

0 引言

营养不足和过度营养都可以称为营养不良，有研究显示，住院患者发生营养不良的概率为15%～60%[1]，这多与摄入减少、需求增加、转运障碍、吸收不良或者这些原因的综合因素有关[2]。危重患者极易出现代谢紊乱，导致营养不良的发生率高达40%～80%，已成为独立危险因素影响着患者的临床结局[3,4]。营养风险可以定义为与营养状况相关的不良后果发生的较高风险[5]。而营养不良和营养风险又会带给患者不良的临床后果，包括并发症的风险增加、减少对治疗的反应和耐受、较低的生活质量、住院时间增加、较低的存活率和较高的保健费用、出院时功能状态下降、伤口愈合受损等[6]。

近年来，危重病人的营养状况对患者临床结局的影响逐渐得到重视[7,8]。相关研究已经证实，早期而正确的营养支持治疗可以显著促进患者的康复，改善不良临床结局[25]。因此，及时正确地评估危重患者的营养状态并选择合适的营养支持方式、营养支持时机显得至关重要[9-12]。虽然临床医生几乎一致认为，准确识别营养不良或有高营养不良风险的危重病人是很重要的，但在最佳评估工具上达成共识一直是一个挑战。本文就营养筛查及营养评定工具、工具间联合应用及临床应用现状进行分类总结，旨在为临床对危重患者更好实施营养支持及研究营养风险提供参考和依据。

1 危重患者营养代谢

危重患者在遭遇一次打击后，许多代谢和激素会发生变化以维持机体的稳态，除了其他影响外，还常常导致患者产生胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢，从而使患者面临严重的营养风险[13]。危重患者不仅在危重疾病开始时存在营养不良，在住院期间还面临营养不良加重的风险，甚至部分病人即使一开始不存在营养不良，他们的营养状况也会随着在ICU入住时间的延长出现大幅下降[14,15]。

2 营养筛查与营养评估

美国胃肠外营养学会(ASPEN)将营养筛查定义为：识别个体是否存在营养不良或者营养不良的风险，以确定个体是否需要进行详细的营养评定。将营养评定定义为：综合运用医学、营养、药物、体格检查、人体学测量以及实验室数据来诊断营养问题的方法。ASPEN于2018年更新了成人营养管理(Nutri‐tion Care)路径，认为营养管理步骤包含营养筛查、营养评定、营养护理计划等[16]。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)也建议，有营养不良风险的患者应尽早通过有效的筛选工具进行识别[17]。

3 营养风险筛查及营养评估工具

事实上，临床常用的工具种类繁多，但是关于它们在危重病人中的有效性的数据非常有限[18]。目前已被临床验证且广泛使用的工具有营养风险筛查 2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)、营 养 不 良 通 用 筛 查 工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、主 观 整体评估(Subjective Globe Assessment，SGA)、患者主观整体评 估(Patient-generated Subjective Globe Assessment，PGSGA)、危重患者风险评分(Nutritional Risk Index，NUTRIC)，以上各工具应用于临床中，孰优孰劣尚无定论。

3.1 营养风险筛查2002(NRS2002)

营养风险筛查2002(NRS2002)是由丹麦肠外肠内营养学会制定的[19]，来源于 128 项随机对照研究，用于筛查可能导致患者出现营养相关不良临床结局的风险。2016年美国胃肠内外营养学会推荐NRS2002作为营养风险的首选筛查工具[12]。与其他营养筛查工具相比，NRS2002在识别住院患者疾病急性期营养风险方面更具优势[20]，但是更适用于外科手术病人，且筛查的假阳性率较高，导致出现过度营养治疗的可能性更大。在临床上，NRS2002是最常用的筛选工具[21]，用于确定哪些住院患者可能受益于营养支持，它相对容易计算，不需要大量的时间或数据点。然而，它目前国内还没有高质量的研究来证实它在ICU中的适用性。

3.2 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)

MUST由英国胃肠内外营养协会(BAPEN)于2003年开发，并得到了英国饮食协会(BDA)和英国皇家护理学院(RCN)等专业组织的支持。MUST在英国拥护者众多，是最受欢迎的筛查工具，也被世界上许多国家广泛采用[22]。虽然不被认为是黄金标准，但据报道它具有内容效度(工具的全面性)、面对效度(与测试目的相关的问题)和内部一致性。但国内几乎没有关于MUST的报道研究，需要进一步的研究验证MUST在危重患者中的应用。

3.3 主观整体评估(Subjective Globe Assessment, SGA)

自德国学者Desky首次提出主观整体评估(Subjective Globe Assessment，SGA)的概念以来，SGA就在世界范围内广泛使用，其结果在文献中都有详细的记录，被认为是医院营养评估的金标准[23]。但是，它是一个复杂的工具，不适合用于快速筛选。SGA是一个基于病人病史及身体状态进行评估的工具，比如患者最近改变的体重和饮食摄入量，胃肠道症状的出现与营养的影响，主观身体肌肉和脂肪储量评估[24]。与其他营养评估工具相比[3]，SGA已经成为一种实用的工具，并且在ICU患者风险筛查中的特异性更高。但是，目前国内关于SGA量表研究较少，需要更多的临床研究探讨SGA在危重患者营养风险筛查中的应用。

3.4 患者主观整体评估(Patient-generated Subjective Globe Assessment, PG-SGA)

患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)在评估癌症患者营养状况中的有效性已经被众多临床研究者证实[25-29]，是SGA的修订版。第一个部分由患者完成，第二部分则由护士评估。PG-SGA使用便捷，可以快速识别癌症患者的营养不良情况并确定其优先级。PG-SGA已经在不同的层次上得到验证，与NRS2002相比，该量表具有较高的结构效度，这正是PG-SGA敏感性和特异性较高的关键所在[30]。此外，该量表较高的结构效度决定了PG-SGA功能的多样性，使其不仅能评估营养风险，还能够预测临床结果，如生存率[27,30,31]、术后并发症[32]和化疗耐受性降低[33]。最近的一项系统综述报告称，PG-SGA是ESPEN和ASPEN中涵盖所有领域的极少数(37个文书中的4个)文书之一[34]。然而，在临床实践中实施完整的PG-SGA之前，建议对专业人员进行培训。以前在荷兰和葡萄牙的研究表明，24h的理论和实践训练可以提高应用PG-SGA的技能和知识，从而提高研究者对量表的理解从而降低评估的难度[34,35]。尽管PG-SGA得到了广泛的应用和验证，但关于患者视角的研究报道甚少，即关于患者对构成PG-SGA简称的患者生成部分中项目的感知、解释和响应方式[36]。

3.5 危重患者风险评分(Nutritional Risk Index, NUTRIC)

NUTRIC是第一个专门针对ICU病人开发的营养风险筛查工具[37]。它包括一些变量，如年龄、疾病数量、急性严重程度的评估工具生理和慢性健康评估(APACHE II)和继发性器官衰竭评估(SOFA)和ICU入院前在医院的天数。另一方面，NUTRIC评分最近在ICU患者中被开发和验证[5]，有趣的是，NUTRIC的分数并不依赖于传统营养指标，如体重指数或体重变化，而不是疾病的严重程度。NUTRIC被认为是一种易于使用的工具，因为评估内容基本为ICU中常用的变量，但白介素-6 (IL-6)是个例外，由于其成本较高，IL-6并不是医院常规检查指标[38]。因此，另一个版本的NUTRIC即mNUTRIC被创造出来，从NUTRIC移除了IL-6。Audrey[39]等人比较研究了NRS2002与mNUTRIC在危重患者中的应用效果，结果显示两种量表在评估营养风险方面极为类似，mNUTRIC在预测危重病人死亡风险方面具有较好的鉴别能力。但仍需要大样本的研究验证mNUTRIC的有效性。

3.6 超声评估

危重医学协会(SCCM)和美国肠外肠内营养学会营养支持治疗指南中提到，目前营养评估的工具众多，但没有在危重患者身上得到验证，且指出营养评估应包括对肌肉质量的测量，同时也提到了可以用超声来评估肌肉的质量[40]。超声技术可以直观的看到肌肉的形态，且应用广泛，较其他评估方法更加可靠，多项研究已经证实了这一点[41]。Özdemir[42]等人测量了55例危重患者双侧股四头肌最大加压及未加压的肌肉厚度，并将结果与mNUTRIC评分进行了比较，结果表明，加压后肌肉厚度与高营养风险呈独立相关，进一步说明了超声评估的实用性与可靠性。此外，Mueller[43]等人研究了肌肉减少与危重患者临床结局之间的关系，结果发现，肌肉减少与虚弱指数及营养状况之间也存在相关性，但是此研究的对象仅限于外科危重患者的研究，尚不能证实在中心ICU中是否适用。对于危重患者营养评估，肌肉超声评估无疑是为临床工作者开辟了新的道路，但是仍然需要不断的研究探索。比如：不同部位肌肉的测量对结果是否产生影响；肥胖患者的超声评估的准确性如何保证。因此，如何将超声评估运用于危重患者营养支持治疗，将是未来研究的目标。

4 营养风险筛查及营养评价工具联合应用

4.1 NRS2002和SGA

有研究表明，SGA和NRS 2002联合应用可以起到互补的作用，当这两种工具同时运用的时候，评估患者营养状况的准确性增加。使用SGA和NRS 2002可能有助于改善营养状况分类，从而更好地预测不良的临床结果，这样便于为营养状况不佳的患者提供更有效营养治疗[10]。NRS 2002和SGA某种程度上是相似的，因为它们都考虑了疾病的代谢压力和食物摄入的变化，尽管NRS 2002使用数值评分来分类代谢压力，而SGA则依赖于研究者的经验来指示疾病的代谢压力。此外，SGA设置了与慢性营养不良相关的问题，如过去6个月体重下降的百分比、饮食一致性的改变、胃肠道症状的存在、皮下脂肪和水肿的减少[24]。Raslan等人对比研究了这两种工具在危重患者营养评价中的应用效果，他们发现，当这两种工具同时使用时准确度更高，这也表明在他们的研究中，这两种工具是互补的[44]。考虑到NRS 2002和SGA之间的互补性，未来可以继续研究，筛选出可以和SGA相结合的最好的筛查工具。

4.2 NRS2002和NUTRIC

NRS200是个简单的筛选工具，关注传统的营养指标，如体重减轻和食物摄入里的变化[21]。另一方面，NUTRIC将疾病严重程度的评分纳入其风险评估计算，而非专注于传统的评估方法。NRS 2002和NUTRIC联合使用时正好结合了患者的营养状况和疾病严重程度来识别营养风险，是重症监护医学协会(SCCM)和美国胃肠外营养协会(ASPEN)对ICU患者进行营养筛查的营养评价工具[12]。然而，当这两种量表单独使用时，都只能检测到患者存在营养风险，而对于预测患者的临床结局，Raslan等人认为，这两种工具联合使用时，不仅可以评价患者的营养状态，还可以很好的预测患者的临床结局，有利于患者的营养支持治疗，从而降低患者不良临床结局的发生率[23]。

4.3 SGA和NUTRIC

有研究比较了NUTRIC和SGA在危重患者中的应用效果[18]，结果显示NUTRIC在灵敏度方面则更胜一筹，而SGA和NUTRIC在危重病人的死亡率预测中可能是互补的，在预测危重患者28天死亡率方面更具优势[45]。联合使用SGA和NUTRIC可能有助于提高这些患者的营养治疗效率和资源的经济分配，因为那些被认定为高风险的患者可能会受益于更积极的营养治疗，从而改善临床结果。这两种工具都表明，基于所有ICU患者并没有相同的营养风险的假设，早期营养干预可能降低营养相关并发症的发病率和死亡率[24,46]。目前国内尚无将这两种工具联合使用的研究报道，未来可以进一步研究两种工具在危重患者中的互补性。

4.4 营养评价工具临床应用

国外危重患者营养评定工具用的较多的是SGA、NUTRIC及mNUTRIC，Maria等[44]研究者对比研究了SGA与NUTRIC量表在159名危重患者中的应用，结果显示，当两种量表同时使用时，可以提高死亡率的预测能力，更好地识别高风险患者。SGA已在几个患者群体中得到验证，然而，在临床实践中的实施是不一致的。Celia等[47]研究者建议临床营养师将SGA纳入住院患者常规营养风险的评定工具中。Manal等[48]人研究了mNUTRIC量表在危重患者中的应用，研究中的回顾性数据中获得的mNUTRIC评分表明，该工具的使用可以识别危重患者的营养不良。

而国内营养风险筛查较国外起步晚，而对于危重患者的营养风险筛查更是缺乏重视。目前，国内最常用的筛查工具是NRS2002，最常用的评定工具是PG-SGA，但是主要运用于癌症患者，而关于NUTRIC的研究更是不足。国内学者刘新平等人[49]研究了MRS2002在危重患者营养风险筛查中的应用，结果显示ICU成人患者营养风险较高，NRS2002评分可反应患者营养风险严重程度，也可对患者预后进行预测。

5 总结

综上所述，尽管临床已经研究出多种营养风险筛查工具，但对于在危重患者营养风险筛查中的使用尚未得到统一。目前国内最常用的工具为NRS2002，但是在ICU并没有严格的研究环境，而NUTRIC量表虽然是专门为危重患者设计的，然而量表中IL-6的检测对医院有要求，所以给研究带来了困扰。尽管有研究者将NUTRIC量表进行改良，取消IL-6的监测，但是，国内对于改良版的NUTRIC量表研究较少，尚未确定是否普遍适用于危重患者。而很多营养评估工具并没有在危重患者中得到验证，尽管多项研究表明肌肉超声评估对危重患者营养状态的评估有重要意义，但对它的研究仍然处于初级阶段，未来仍需进一步的研究来证实。